1、高血壓伴糖尿病患者卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵-----降壓達(dá)標(biāo),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科曾進(jìn)勝,*For the protective factor of physical activity, the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity.,INTERSTR

2、OKE: 高血壓是卒中首要危險(xiǎn)因素,O'Donnell MJ et al. Lancet 2010;.,高血壓與高血糖,在卒中發(fā)病中起重要作用，卒中后并發(fā)率高均可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈病變誘發(fā)和加速大動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)卒中的預(yù)后也有重要不良影響,giraffe,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),SHR血壓峰值200mmHg，自發(fā)腦卒中<20%SHRSP血壓峰值240-250mmHg，自發(fā)腦卒中60-80%遺傳因素？？？RHRSP血壓峰值200mmH

3、g，自發(fā)腦卒中76%；血壓峰值<200mmHg，自發(fā)腦卒中46%,Okamota K, et al Circ Res 1974, 34-5(suppl 1);143.Zeng J, et al. Stroke,1998,29:1708,American Journal of Hypertension 1997;10:634 The Copenhagen City Heart Study,高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是正

4、常血壓的3-4倍,Women,Men,糖尿病患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病的1.5-3倍,Almdal T, et al. Arch Intern Med. 2004;164(13):1422-1426.,The adjusted relative risk (95% confidence interval) of first admission for stroke in women and men with type 2 diabete

5、s mellitus compared with healthy controls. The relative risk was adjusted for tobacco consumption, physical activity alcohol consumption, body mass index, and triglyceride and total cholesterol levels.,卒中后合并高血壓的比例,Journa

6、l of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261Stroke 2002;33: 1315-20,發(fā)病48小時(shí)82％的卒中患者存在高血壓（IST研究）腦灌注急性受損，系統(tǒng)血壓升高 －無高血壓史的患者：平均血壓可達(dá)163/90 mmHg －曾經(jīng)降壓治療的患者：平均血壓可達(dá)214/118 mmHg應(yīng)激性血壓升高在卒中24h后降低，并在隨后的10天自然下降,卒中恢復(fù)期合并高血糖比例高達(dá)70%,美國

7、卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究,n＝216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.,無糖尿病史者52%合并高血糖,＞45歲，近期出現(xiàn)TIA/缺血性卒中，無糖尿病史，空腹血糖＜7.0mmol/L的患者仍有52%存在高血糖。,n=98,OGTT檢測(cè),Kernan WN, Viscoli CM, Inzucchi SE, et al. Arch Intern Med, 2005, 24

8、:227-233.,中國南方急性缺血性卒中糖代謝障礙及預(yù)后調(diào)查Abnormal glucose metabolism associated with acute ischemic stroke in South China,主要研究者：曾進(jìn)勝執(zhí)行單位：中國廣東及周邊南方省份17個(gè)研究中心起止日期：2008年7月至2009年12月,FPG餐后2h血糖入院次日血糖分類（216例）,NGT：正常血糖IFG：空腹血糖異常

9、IGT：糖耐量異常DM：糖尿病,卒中后入院次日血糖增高占58%,,FPG OGTT 2h 14日血糖分類（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖異常IGT：糖耐量異常DM：糖尿病,卒中后入院2周血糖增高占62%,Dia

10、betes Care,2004, 27:201–207.,高血糖增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)UKPDS研究中597例心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17%，卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)升高37%。,HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR,UKPDS 66,P=0.0144,P=0.0071,控制血糖可以改善卒中預(yù)后？,大量臨床研究表明，高血糖癥或糖尿病史的腦卒中患者預(yù)后較差。英國GIST臨床研究2卻發(fā)現(xiàn)非糖尿病

11、腦卒中患者起病24h內(nèi)積極干預(yù)高血糖癥（靜脈給予胰島素）對(duì)卒中預(yù)后并無顯著療效。,1Adams, et al. Stroke. 2007;38:1655-711.2 Gray, et al. Lancet Neurol. 2007;6:397-406.,卒中后針對(duì)高血糖的葡萄糖-鉀-胰島素治療：英國的葡萄糖-胰島素卒中試驗(yàn) (GIST-UK)Lancet Neurol. 2007 May; 6(5):397-406.,GIS

12、T-UK 試驗(yàn),英國的多中心隨機(jī)對(duì)照III期臨床試驗(yàn)，高血糖卒中患者的葡萄糖-鉀-胰島素治療 vs生理鹽水治療 血糖6-17 mmol/l, 發(fā)病< 24 hours治療目標(biāo)為血糖正常 (4-7 mmol/l)2400名患者 (至2005年1月納入870名)終點(diǎn) = 死亡率/ mRS,結(jié)論,葡萄糖-鉀-胰島素注射顯著性降低血糖和血壓水平試驗(yàn)中的治療方案不改善臨床預(yù)后,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 曾進(jìn)勝,19,HbA1c

13、 ? 1% ? 卒中 ? 12%,Updated mean haemoglobin A1C concentration (%). BMJ 2000; 321; 405-412,會(huì)診,BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%,Meta-analysis of 61 prospective, observational st

14、udies1 million adults12.7 million person-years,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,,,,2 mm Hg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of IHD mortality,,,BMJ 2009;3

15、38:b1665,Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,降低收縮壓帶來的卒中下降,降低舒張壓帶來的卒中下降,降壓治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn),ADVANCE研究強(qiáng)化降壓(SBP134mmHg)較強(qiáng)化降糖的心腦血管獲益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60隨訪時(shí)間（月）,Patel A, et al. Lancet 2007;

16、370: 829–40 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72,ASA治療策略：卒中二級(jí)預(yù)防的基石,Antiplatelet抗血小板,Statins 他汀,Antihypertensive降壓,ASA、ESO、中國指南一致推薦,高血壓并糖尿病患者卒中預(yù)防血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,,,2010年中國高血壓防治指南,2009ESH/ESC指南再評(píng)價(jià),2007 N

17、KF-KDOQI 指南,2008美國高血壓協(xié)會(huì)ASH指南,2012美國糖尿病協(xié)會(huì)ADA指南,目標(biāo)血壓<130/80mmHg,多項(xiàng)指南建議高血壓伴糖尿病患者血壓控制目標(biāo),,2010中國2型糖尿病防治指南,UKPDS研究強(qiáng)化降壓(SBP144mmHg) 可降低糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44％,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713.,UKPDS：嚴(yán)格血壓控制和非嚴(yán)格血壓控制終點(diǎn)事件的發(fā)生率,任何糖尿病相關(guān)

18、的終點(diǎn),糖尿病相關(guān)死亡,腦卒中,微血管并發(fā)癥,每1千病人年事件數(shù),P=0.005,P=0.02,P=0.01,P=0.009,非嚴(yán)格血壓控制 (n=390) 平均血壓 154/87 mmHg,嚴(yán)格血壓控制 (n=758) 平均血壓144/82 mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,,44％,Most trial were for pts withoutStroke/TIA h

19、istory,Medline: 1966-2007Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,五類降壓藥均能減少卒中風(fēng)險(xiǎn)(混合人群),中國三甲醫(yī)院高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率僅15％,開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患

20、者,胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月,RAS過度激活： 腎小球系膜細(xì)胞血管緊張素受體 ↑ 腎小球足突細(xì)胞不同RAS成分表達(dá) ↑ 近端腎小管血管緊張素原 ↑ 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶↑ 心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)血管緊張素水平 ↑容量負(fù)荷增加 高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓增高 → 循環(huán)容量 ↑ 葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)體激活→ 鈉離子重吸收↑ → 循

21、環(huán)容量 ↑ RAS激活、胰島素抵抗和交感激活→近端腎小管鈉重吸收↑ → 循環(huán)容量 ↑ 腎小管-腎小球反饋異常→高容量不能得到調(diào)節(jié),,Chin J Hypertens;2012;20(4):315-318,糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)困難原因一：RAS激活和血容量增多,注：一項(xiàng)對(duì)17個(gè)國家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究,糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)困難原因二:依從性差、單藥療效不佳、未及時(shí)聯(lián)合治療,,醫(yī)生比例 %,

22、,,,,,,,,,,,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依從性差,未及時(shí)聯(lián)合治療,單藥療效不佳,無法耐受加量副作用,劑量 調(diào)整繁瑣,血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查,Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,對(duì)于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要>1個(gè)降壓藥物，ACEI和ARB在延緩腎臟疾病進(jìn)展方面更加有效，因此被推薦作為

23、高血壓合并糖尿病患者降壓治療首選用藥 (Class I, Level A) 2006AHA/ASA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于發(fā)生過卒中和TIA的糖尿病病人，遵循現(xiàn)有指南中的血糖和血壓控制目標(biāo)和治療（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）（新增） 2011AHA/

24、ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南伴糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130／80 mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯 2010中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南,,多項(xiàng)卒中二級(jí)預(yù)防指南建議高血壓伴糖尿病患者首選ARB,,Circulation 2006;113;e873-e923 Stroke. 2011;42(1

25、):227-76 Chin J Neurol, Feb 2010, Vol.43, No.2.,2012年ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑是高血壓伴糖尿病患者的優(yōu)選起始聯(lián)合方案,Diabetes Care.2012;35:S11-S-63.,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg

26、起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診,,,,,,,ASH推薦： SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg的糖尿病患者首選ARB+利尿劑起始治療,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),J Clin Hyperten

27、s.2008;10:707-13,真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)顯示 ARB+小劑量利尿劑聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)率最高,ARB+HCTZ,ACEI+HCTZ,ARB+CCB,p=0.03,,Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203,一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究，分析了170000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù),血壓達(dá)標(biāo)率 %,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,,,,,,,,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,強(qiáng)效降壓,擴(kuò)張外周血管

28、,擴(kuò)張外周血管,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量,抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+,促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻斷AT1受體,安博諾®,安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強(qiáng)效降壓,安博諾起始治療中重度高血壓伴糖尿病患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHg,INCLUSIVE研究：?jiǎn)嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者,Postgrad Med 2011;123(4):126-34,INCLUS

29、IVE研究亞組分析安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高,J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,達(dá)標(biāo)率(％),代謝綜合征,糖尿病,高血壓伴糖尿病卒中發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，其卒中預(yù)防應(yīng)該關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和RAS阻斷大部分高血壓伴糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)需采取聯(lián)合治療，ARB/HCTZ抑制RAS過度激活、改善容量依賴，是指南推薦卒中二級(jí)預(yù)防的優(yōu)化聯(lián)合治療方案安博諾 (厄貝沙坦/氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效，顯著提高糖