1、焦慮-抑郁-失眠及處理（Therapeutic Strategy of Insomnia— Anxiety—Depressive Disorders） 解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)科 張 熙,一、失眠癥與失眠癥狀,【失眠癥】,有睡眠數(shù)、質(zhì)量不滿意的主訴和體驗。 (入睡困難、睡眠不實、多夢、易醒、早醒、醒后再入睡難、日間疲乏或困倦等)。每周至少發(fā)生3次，并至少1個月失眠可引起病人焦慮、抑郁等心理異常，并導(dǎo)致精

2、神活動效率下降，妨礙社會功能。,,【說明】如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如焦慮、抑郁癥等）的組成部分，不診斷為失眠癥，而稱為失眠癥狀,失眠問題(失眠癥的亞臨床型),有失眠的體驗,但每周發(fā)生不到3次，持續(xù)不到1月,或造成個體苦惱或影響個體的社會功能尚不明顯，考慮為失眠問題,失眠的評估方法,一般情況 臨床癥狀（入睡、覺醒、早醒、維持、夢境）、睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、生活習(xí)慣、及工作和精神壓力精神、心理情況藥物使用情況查體、必要的實驗室檢

3、查(包括EEG、影像學(xué))睡眠專項評估 睡眠日記、睡眠量表（Epworth、匹茲堡） 心理量表（焦慮、抑郁量表） 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG) 多次小睡潛伏期試驗（MSLT）,二 情感障礙與失眠,（一）失眠與情感障礙的關(guān)系,失眠是情感障礙的主要癥狀之一抑郁癥伴失眠的發(fā)生率為 男性65.6%，女性61.2% 門診病人約90%的抑郁患者有失眠睡眠障礙表現(xiàn)：入睡困難、睡眠維持困難 及早醒等,失眠是情感障礙發(fā)病的重要危險

4、因素之一 病程1年以上失眠是發(fā)生抑郁和焦慮障礙的主要危險因素發(fā)生中度抑郁癥的相對危險度是較其他人的4倍,失眠是抑郁復(fù)發(fā)的重要危險因素，且提示預(yù)后較差Reynolds等報道，老年抑郁癥在維持治療階段，睡眠質(zhì)量較好的病人90%病情穩(wěn)定；而主訴睡眠質(zhì)量差的病人中，只有33%病情穩(wěn)定,（二）抑郁障礙的睡眠腦電特點,睡眠維持障礙睡眠潛伏期延長覺醒次數(shù)增多后段睡眠障礙（早醒、再入睡難）睡眠結(jié)構(gòu)改變NREM睡眠III-IV期減少RE

5、M睡眠比例增多,REM睡眠特點REM潛伏期縮短第1個REM期持續(xù)時間增加REM期眼動密度增加睡眠腦電圖“微結(jié)構(gòu)”變化NREM期EEGδ-波比率下降EEG半球間的一致性下降EEG頻率的同步性下降,情感障礙多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的意義,監(jiān)測REM潛伏期、REM周期和睡眠結(jié)構(gòu)， 作為評價抑郁狀態(tài)的客觀指標抑郁癥的療效評價排除其他睡眠疾患,（三）焦慮障礙與失眠,驚恐障礙（Panic Disorder）廣泛性焦慮障礙（GAD)

6、恐怖障礙（社會焦慮障礙）強迫癥（Obsessive Compulsive Disorder） 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）共性：入睡難、多覺醒、多夢、睡眠剝奪等,驚恐障礙(PD)的失眠特點,70%患者存在失眠睡眠驚恐發(fā)作出現(xiàn)在入睡后2-3小時， NREM的II—III轉(zhuǎn)換期, 持續(xù)2-8分鐘病人對睡眠驚恐發(fā)作產(chǎn)生恐懼和緊張， 產(chǎn)生預(yù)期焦慮、上床睡覺回避行為，加重驚恐癥狀 鑒別：睡眠癲癇、夢驚、 RBD、睡眠

7、驚跳、 OSAS 等,廣泛性焦慮障礙(GAD)睡眠特點,失眠發(fā)生率達70％(入睡難、多夢且噩夢、 多覺醒)部分患者睡眠的主觀癥狀與客觀發(fā)現(xiàn)不完全一致PSG顯示： 睡眠潛伏期長，淺睡眠增多，慢波睡眠減少,PTSD的失眠特點,噩夢多，易驚醒,且與創(chuàng)傷事件有關(guān)REM睡眠增多睡眠連續(xù)性及深睡眠損害睡眠肢動增多,睡眠感知不良（Sleep state misperception）,睡眠主觀體驗與

8、客觀表現(xiàn)不符：主訴睡眠不足或整夜未睡眠，但旁證者看其處于睡眠狀態(tài), 多存在藥物濫用PSG檢查：無明確客觀異常（潛伏期、睡眠時程、睡眠結(jié)構(gòu))存在一定程度的焦慮,軀體形式障礙性失眠（Somatoform Disorder）,失眠與焦慮有關(guān)排除器質(zhì)性疾病PSG: 排除其他睡眠障礙(睡眠驚跳、不安腿綜合征、周期性腿動、OSAS等）,人格障礙的睡眠特點（Personality Disorder）,具有人格障礙特點（偏執(zhí)、分裂、強迫、表

9、演型）間斷性睡眠障礙：早醒、片斷性睡眠或過度睡眠PSG：REM潛伏期縮短，I期睡眠延長、多次覺醒,慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome）,睡眠特點： 入睡困難，睡眠不實、多覺醒 或睡眠時間不短，但醒后無輕松感、日間思睡PSG： REM潛伏期縮短、 NREM、REM睡眠減少 NREM期出現(xiàn)α干擾節(jié)律其他：身心易疲倦、情感障礙、記憶力減退 肌痛、關(guān)節(jié)

10、痛等,三 焦慮-抑郁-失眠的處理,認知行為、心理治療,睡眠衛(wèi)生習(xí)慣 縮短臥床時間不要勉強入睡臥室不放置時鐘白天或傍晚鍛煉避免興奮物質(zhì)：咖啡因、尼古丁和酒精臥床時間有規(guī)律睡前少量進食必要時使用催眠藥物,刺激控制只在入睡時上床床只用于睡眠和性生活如果無法入睡，起床并到另一房間去，直到困倦為止；必要時重復(fù)上述行為不考慮睡眠持續(xù)時間，在每日的同一時刻設(shè)置鬧鐘起床白天不打盹,認知行為、心理治療,睡眠限制 睡眠日記—明確

11、睡眠平均時間建立規(guī)律、合理的作息時間睡前不打盹根劇5-7天的睡眠效果，以15分鐘為單位增加或減少臥床時間,認知行為正常睡眠和不良睡眠宣教建立規(guī)律睡眠-覺醒周期了解有關(guān)失眠的非現(xiàn)實期望和誤解了解對失眠的錯誤歸因了解與睡眠質(zhì)量差相關(guān)的焦慮行為和習(xí)得性無助,抗焦慮藥物特點,BDZ類抗焦慮藥 奧沙西泮、羅拉西泮、氯硝西泮、阿普唑侖 特點：易產(chǎn)生耐受、依賴和撤藥；不增加深睡眠, 產(chǎn)生

12、宿醉效應(yīng)等非BDZ類抗焦慮藥(阿扎哌隆類） 特點：無催眠作用，不產(chǎn)生耐受、依賴和撤藥癥 狀，明顯緩解軀體焦慮癥狀,抗抑郁藥對睡眠的影響,不同種類抗抑郁藥對睡眠影響不同5-HT2受體激動（SSRIs）,改善焦慮、抑郁癥狀 引起失眠和睡眠結(jié)構(gòu)改變5-HT2A受體阻斷可改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加睡眠效率 近期目標：盡快改善睡眠、提高依從性,三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）,代表藥物：阿米替林、多塞平優(yōu)點 抗抑郁

13、療效肯定缺點 副反應(yīng)突出 抗膽堿能作用、耐受性、依從性、安全性,5-HT再攝取抑制劑（SSRI）,代表藥物： 氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭優(yōu)點 5-HT受體激動，抗焦慮、抑郁效果與 TCA 相當(dāng) 安全性突出, 副反應(yīng)顯著減輕缺點 起效較慢， 對中、重度抑郁療效欠佳 無5-HT2受體拮抗——對改善睡眠不明顯,5-HT雙作用機制的藥物 (Allosteric Serotoni

14、n Reuptake Inhibitor, ASRI),艾司西酞普蘭結(jié)合基本位點抑制5-HT再攝取 結(jié)合異構(gòu)位點增強5-HT再攝取抑制作用加強的5-HT雙作用機制起效快、臨床治愈率高重度抑郁有效不良事件較少、耐受性較好,5-HT及NE 雙遞質(zhì)再攝取抑制劑（SNRI）,文拉法辛 優(yōu)點：起效較快、對難治性抑郁有效 缺點：可引發(fā)血壓升高、性功能障礙 無5-HT2A受體拮抗作用,

15、5-HT受體拮抗及再攝取抑制劑（SARI）,曲唑酮 5-HT2A 受體拮抗及 5-HT再攝取抑制劑 具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用奈法唑酮 5-HT2受體拮抗 / 較弱的 5-HT及 NE再攝取抑制 能改善睡眠質(zhì)量,NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（Noradrenergic & specific serotonergicantidepressants, NaSSA）,米氮平

16、增加NE / 阻斷5-HT2受體 優(yōu)點：改善睡眠、食欲 缺點：白天嗜睡、體重增加,焦慮-抑郁-失眠總體原則,①焦慮-抑郁-失眠應(yīng)齊抓共管、通盤考慮②非藥物治療：認知行為、心理、生物反饋等③藥物治療：安全、有效、個體化、聯(lián)合用藥抑郁癥不宜單一使用BDZ類（加重抑郁癥狀）不宜常規(guī)使用抗精神病類藥物治療失眠,焦慮-抑郁-失眠的聯(lián)合用藥問題,抗抑郁較強藥物（SSRIs、文拉法辛）與鎮(zhèn)靜較強的曲唑酮、米氮平或奈