1、胸部損傷病人的護(hù)理,,概 述,病因與分類 分類標(biāo)準(zhǔn)：胸膜腔是否與外界相通 開放性損傷 胸部損傷 閉合性損傷,,,閉合性損傷,,致傷因素： 暴力擠壓 暴力沖撞 鈍器打擊,損傷形式： 軟組織挫傷 單純肋骨骨折 多發(fā)肋骨骨折 血、氣胸

2、 連枷胸 創(chuàng)傷性窒息,,輕,重,開放性損傷,致傷因素：利器、火器損傷形式：開放性血、氣胸,臨床表現(xiàn),胸痛呼吸困難咯血休克,常見的胸部損傷,肋骨骨折氣胸血胸,肋骨骨折(rib fracture),最常見易傷部位：4—7肋病因：外來暴力 直接暴力 間接暴力 病理因素 腫瘤侵犯

3、 營養(yǎng)不良 咳嗽或噴嚏 老年人,,,,肋骨骨折(rib fracture),分類：閉合性單根單處 閉合性多根多處 開放性肋骨骨折病理生理：刺破肺 血?dú)庑?、皮下氣腫 刺破肋間血管

4、 血胸 多根多處肋骨骨折 連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）,,,,臨床表現(xiàn),癥狀 局部疼痛、呼吸困難、咯血體征 畸形、骨擦感、局部壓痛、胸廓擠壓試驗(yàn)陽性、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、血?dú)庑氐捏w征,輔助檢查,X線檢查可確診肋骨骨折斷裂線，斷端錯(cuò)位可顯示有無氣胸、血胸的存在，但不能呈現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象,處理原則,局

5、部處理： 閉合性單根單處肋骨骨折：固定胸廓（多頭胸帶或膠布 ） 閉合性多根多處肋骨骨折： 無反常呼吸者膠布固定 有反常呼吸者可根據(jù)病情選擇 a. 包扎固定 b. 牽引固定 c. 內(nèi)固定,

6、處理原則,開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合加固定 胸膜穿破者行胸膜腔閉式引流術(shù)全身處理：鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、保持呼吸道通暢,氣胸,胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,閉合性氣胸,多為肋骨骨折的并發(fā)癥空氣漏入胸膜腔空氣 胸膜腔 傷道閉合氣體不再進(jìn)入胸膜腔

7、 傷側(cè)肺部分萎陷,,肺或胸壁的傷道,,,抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓,,癥狀和體征,小量氣胸（肺萎縮30%以下）對(duì)呼吸功能影響較小 大量氣胸，呼吸功能減退氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,輔助檢查,胸部X線檢查 不同程度的肺萎陷和積氣 有時(shí)伴有少量胸膜腔積液,處理原則,少量氣胸可自行吸收（1~2周）中等量以上行胸膜腔穿刺抽氣減輕肺萎陷必要時(shí)行胸腔閉式引流應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,開

8、放性氣胸,胸部穿透?jìng)?胸膜腔與外界大氣相通 空氣隨呼吸自由出入胸膜腔,,,病理生理,患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通→ 胸膜腔負(fù)壓消失→肺萎陷兩側(cè)胸膜腔壓力不等→縱隔移位→ 健側(cè)肺受壓吸氣時(shí)→ 健側(cè)胸膜腔負(fù)壓↑→ 與傷側(cè)壓力差↑→ 縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位,病理生理,縱隔撲動(dòng)(mediastinal flutter)：呼氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力差↓→縱隔移回傷側(cè)→ 縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)循環(huán)功能障礙 呼吸功能障礙,,

9、回心血量減少,,臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克胸部檢查:傷側(cè)胸壁傷道 氣管、心臟向健側(cè)移位 胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音 聽診 空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲 呼吸音減弱或消失 叩診 鼓音,臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),胸部X線檢查: 傷側(cè)肺明顯萎縮 氣胸 氣管和心臟等縱隔器官明顯移位,處理原則,緊急封閉傷口 抽氣減壓 清創(chuàng)、縫合, 胸膜腔閉式引流剖胸探查

10、: 疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者 目的: 止血、修復(fù)損傷或清除異物吸氧、糾正休克、預(yù)防感染,張力性氣胸,又稱高壓性氣胸肺或支氣管裂口形成活瓣→ 胸腔內(nèi)氣體只能進(jìn)入而不能排出→ 胸膜腔內(nèi)積氣↑ → 壓力↑ → 傷側(cè)肺逐漸萎縮→ 縱隔推向健側(cè)→ 擠壓健側(cè)肺→呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙胸膜腔內(nèi)高壓→ 積氣入縱隔→擴(kuò)散至皮下組織→ 形成皮下氣腫,臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),癥狀: 極度呼吸困難、大汗淋漓、紫紺、煩燥不安、昏迷

11、、休克，窒息胸部檢查: 氣管向健側(cè)偏移 傷側(cè)胸部飽脹，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫 叩診呈鼓音 聽診呼吸音消失,臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn),胸部X線檢查: 胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺: 有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但很快加重，如此反復(fù)有助診斷。,處理原則,立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查預(yù)防感染,處理原則（排氣）,血胸,胸部損傷引

12、起胸膜腔積血血?dú)庑兀?血胸與氣胸同時(shí)存在,病理生理,胸膜腔內(nèi)積血→ 壓力↑→ 肺萎陷→縱隔推向健側(cè)→ 嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能心、肺和膈肌的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白的作用→胸膜腔內(nèi)的積血不易凝固短期內(nèi)大量積血→去纖維蛋白的作用不完善→ 凝固成血塊,病理生理,血塊機(jī)化后形成纖維組織→ 束縛肺和胸廓→ 限制呼吸運(yùn)動(dòng)和影響呼吸功能從傷口或肺破裂處進(jìn)入的細(xì)菌→ 在積血中很快滋生繁殖→ 并發(fā)感染→ 膿胸,臨床表現(xiàn),因出血速度、出血量和病

13、人的體質(zhì)不同，有很大差異小量血胸(成人0.5L以下)：可無明顯癥狀，胸片示肋隔角消失中量出血(0.5~1L)和大量出血(1L以上)： 局部表現(xiàn)：氣管移位、叩濁音、呼吸音減弱 全身表現(xiàn)：休克前期或休克期癥狀體征血胸并發(fā)感染： 高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,診斷要點(diǎn),上述癥狀及體征胸部X線檢查： 胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位 合并氣胸顯示液平面胸膜腔

14、穿刺抽出血液即可確診,處理原則,非進(jìn)行性血胸：抗菌、胸腔穿刺（小量）進(jìn)行性血胸：防治休克 開胸探查止血 術(shù)后預(yù)防感染凝固性血胸：開胸手術(shù)，清除血凝塊 術(shù)后抗感染,心臟破裂,病因：以銳器傷為主，少數(shù)由暴力撞擊致心腔破裂轉(zhuǎn)歸：心包裂口通暢，大出血迅速死

15、亡心包裂口小而不通暢，血液在心包腔內(nèi)存積，形成心臟壓塞征右心室破裂最常見,臨床表現(xiàn),胸壁傷口出血（開放性損傷）心包無裂口或裂口較小不甚通暢者，心臟出血不易排出而積聚在心包腔內(nèi)。心臟壓塞征：心包積血，心包腔壓力升高，心房及腔靜脈受壓，心室舒張受限，房室壓力階差下降，回心血量減少，心排出量降低，循環(huán)衰竭。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)： 面色蒼白、心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿、無尿 頸靜脈充

16、盈或怒張 奇脈 Beck三聯(lián)征： ①靜脈壓↑>1.47kPa (15cmH2O) ②脈搏微弱，心音遙遠(yuǎn) ③動(dòng)脈壓↓，甚至難以測(cè)出,診斷要點(diǎn),受傷史 Beck三聯(lián)征 心包穿刺可確診 兩維超聲心動(dòng)圖亦可確定心包積血,處理原則,緊急手術(shù)解除填塞修補(bǔ)心臟,護(hù)理診斷/問題,1、氣體交換

17、受損2、心輸出量不足 3、疼痛 4、潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心臟壓塞5、恐懼,護(hù)理措施,1、現(xiàn)場(chǎng)急救（1）連枷胸 厚敷料加壓包扎 消除反常呼吸（2）開放性氣胸 立即用敷料(最好為凡士林紗布)封閉胸壁傷口（3）積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸 立即行穿刺抽氣或行胸膜腔引流,護(hù)理措施,2、維持呼吸功能 （1）保持呼吸道通暢（2）幫助排痰（3）半坐臥位（病情

18、穩(wěn)定者）（4）協(xié)助病人咳嗽，作深呼吸運(yùn)動(dòng)/h（5）吸氧（6）預(yù)防肺部并發(fā)癥（7）氣管切開，用呼吸機(jī)輔助呼吸（必要時(shí)）,護(hù)理措施,3、病情觀察 （1）嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢體活動(dòng)等情況（2）呼吸頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀（3）氣管移位，皮下氣腫（4）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓和尿量等，注意觀察有無心臟壓塞征象,護(hù)理措施,4、補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量（1）建立靜脈輸液通路（2）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，補(bǔ)

19、充液體量（3）剖胸止血,護(hù)理措施,5、減輕疼痛與不適 肋骨骨折 ：胸帶固定、1%普魯卡因肋間神經(jīng)封閉 連枷胸：懸吊牽引浮游離段肋骨、手術(shù)進(jìn)行肋骨內(nèi)固定 咳嗽或咳痰時(shí)：雙手按壓患側(cè)胸壁 遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑,護(hù)理措施,6、預(yù)防感染（1）密切觀察體溫變化（2）注意無菌操作（3）鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰（4）保持胸膜腔閉式引流管通暢（5）合理應(yīng)用抗生素（6）開放性傷口者，注射破傷風(fēng)抗毒素,健康教育,1、急救知