1、1例癲癇、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的護(hù)理查房,9月份護(hù)理查房,2016-9-9,1,病歷匯報(bào)1,患者，男，7歲10月，因間斷抽搐3年余，2天內(nèi)反復(fù)抽搐10余次于2016-08-29-16:10入院。 入院體檢：T:36.7℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:94/44mmHg，WT:13Kg，頭圍48cm，胸圍52cm，患兒淺昏迷狀態(tài)，疼痛刺激有反應(yīng)，刺激下肢偶有輕度屈曲，腹壁反射存在，雙膝腱反射正常，巴氏征及克氏征均陰性。,2016-

2、9-9,2,病歷匯報(bào)2,患兒3年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)，口吐白沫，口唇發(fā)紺，雙眼上翻，雙手握拳，肢體呈強(qiáng)直性抽動(dòng)，約持續(xù)1分鐘后可自行緩解，后間斷開(kāi)始出現(xiàn)抽搐，抽搐形式同前，每次持續(xù)1-3分鐘不等，既往在外院診斷“癲癇”，2013-2015年口服德巴金及拉莫三嗪控制欠佳，2015-11加用“苯巴比妥片”仍控制不佳。2天前患兒再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)形式同前，間隔1-2小時(shí)抽搐反復(fù)，至入院時(shí)已發(fā)作10余次，持續(xù)30秒

3、-5分鐘可自行緩解，緩解間隔期間患兒昏睡狀態(tài)，昨日夜間在福利院予“魯米那30mg”肌注，抽搐仍會(huì)反復(fù)發(fā)作，今晨08:35福利院再次予“安定6mg”推注，至入院時(shí)仍有5-8次抽搐，抽搐間隔期間患兒呈淺昏迷狀態(tài)，疼痛刺激稍有反應(yīng)，刺激雙下肢偶有屈曲。今下午至我院急診就診，以“癲癇、腦性癱瘓”收治我科。,2016-9-9,3,病歷匯報(bào)3,患兒昨日有發(fā)熱，熱峰38.8攝氏度，予口服退熱藥可降至正常，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，今日體溫正常，有少許鼻塞、流涕

4、，無(wú)頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)煩躁不安，無(wú)大、小便失禁。既往患兒為棄嬰，出生史不詳，由福利院收養(yǎng)，目前豎頭不穩(wěn)，不會(huì)坐立、走路，偶發(fā)單音節(jié)，會(huì)笑，外院予診斷“腦性癱瘓” 。起病以來(lái)，淺昏迷狀態(tài)，未進(jìn)食，2天未解大便，小便量少。入院時(shí)口唇及尿道口腫脹。,2016-9-9,4,診斷,1.癲癇2.腦性癱瘓3.重度營(yíng)養(yǎng)不良4.急性上呼吸道感染,2016-9-9,5,檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目,1.腰穿術(shù) 常規(guī)正常 生化 大致正常2.血液 C

5、RP/ESR/PCT/MP 正常 纖維蛋白原FIB 偏低 部分凝血活酶時(shí)間 偏低 凝血酶時(shí)間 偏高 總蛋白 偏低 尿酸偏高 肌酐偏高肌酸激酶 CK 高 肌酸激酶同工酶 CK-MB偏高3 三大常規(guī)基本正常,2016-9-9,6,入院后病情狀況,1.入院當(dāng)天16:20及16:42再發(fā)抽搐2次，持續(xù)30秒，淺昏迷狀態(tài)2.入院當(dāng)天

6、15小時(shí)入量1857ml，出量650ml 。鼻飼喂奶100-130ml Q3h 無(wú)潴留。3.30/8早8:35再發(fā)抽搐1次 ，14:05至14:30間斷再發(fā)抽搐4次 。淺昏迷狀態(tài)。 4.31/8昏睡-嗜睡，自發(fā)睜眼，輕微肢體活動(dòng)，疼痛刺激可屈曲，喉間有自主發(fā)聲 。無(wú)再發(fā)抽搐，出入量平衡。5. 2/9神清，無(wú)再發(fā)抽搐。鼻飼奶偶有潴留10ml。6. 3/9口唇及尿道口無(wú)紅腫，意識(shí)清，多動(dòng)煩躁。,2016-9-9,7,治療情況,1.入

7、院當(dāng)天予魯米那肌注、水合氯醛灌腸止驚，甘露醇2.5mlkg Q8h小劑量減輕腦水腫，鼻飼喂養(yǎng)預(yù)防嗆咳，糾正低鉀血癥，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，自備拉莫三嗪及魯米那口服。 2.入院后繼續(xù)予炎琥寧抗感染，維生素B6營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液對(duì)癥處理，魯米那維持量，原拉莫三嗪片劑量為9mg bid(1.38mg/kg/d)，現(xiàn)加量為12.5mg/kg/d(1.92mg/kg/d)，繼續(xù)自備口服苯巴比妥片15mg qn（1.15mg/kg/

8、d）,2016-9-9,8,護(hù)理問(wèn)題及合作性問(wèn)題,1.有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙、喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)2.有外傷的危險(xiǎn)：與突然意識(shí)喪失有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.清理呼吸道無(wú)效：與抽搐時(shí)口吐泡沫、口腔分泌物過(guò)多有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)不足 6.疼痛 與尿道口紅腫有關(guān)7.生活自理缺陷：與長(zhǎng)期發(fā)作及服藥有關(guān)8.自我形象紊亂9.潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦水腫,2016-9-9,9,護(hù)理措施,發(fā)作時(shí)護(hù)理病情觀察

9、用藥護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理生活護(hù)理飲食指導(dǎo)心理護(hù)理健康宣教,2016-9-9,10,發(fā)作時(shí)的護(hù)理,1.防止受傷： 1）有發(fā)作先兆時(shí)，應(yīng)立即平臥，或發(fā)作時(shí)陪伴者應(yīng)迅速將病人抱住緩慢就地平放，避免摔傷。 2）取下眼鏡和義齒，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊的危險(xiǎn)物品。 3）將牙墊或厚紗布?jí)|在上下磨牙間，以防咬傷舌、唇及頰部，但不可強(qiáng)行塞入。,2016-9-9,11,發(fā)作時(shí)護(hù)理,4）抽搐發(fā)作時(shí)，適度

10、扶住病人的手腳，以防自傷及碰傷，切不可用力按壓肢體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。 5）躁動(dòng)的病人，應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)，放置保護(hù)性床檔，必要時(shí)使用約束帶。,2016-9-9,12,發(fā)作時(shí)護(hù)理,2.保持呼吸道通暢——防止窒息 1）病人取頭低側(cè)臥位或者平臥側(cè)臥位，使呼吸道分泌物由口角流出。 2）發(fā)作時(shí)松開(kāi)領(lǐng)帶、衣扣和褲帶，取下活動(dòng)義齒，，立即放置壓舌板，必要時(shí)使用舌鉗將舌脫出，防止舌后墜阻塞呼吸道。 3）床邊備好吸引器，

11、氣管切開(kāi)包等，及時(shí)清除口腔鼻腔分泌物，不可強(qiáng)行喂食。,,2016-9-9,13,病情觀察,嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，注意病人發(fā)作過(guò)程中有無(wú)心率增快，血壓升高、呼吸減慢或者暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉及大小便失禁等。記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間與頻率和發(fā)作類(lèi)型觀察病人意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，在意識(shí)恢復(fù)過(guò)程中有無(wú)躁動(dòng)，有無(wú)頭痛、疲乏及行為異常等。,,2016-9-9,14,用藥護(hù)理,用藥原則及注意事項(xiàng) a. 偶然發(fā)病或者首次發(fā)作病人，在查清病因前

12、不宜用藥。 b.根據(jù)癲癇發(fā)作的類(lèi)型和藥物治療反應(yīng)正確選擇藥物。 c.堅(jiān)持單一用藥，盡量避免聯(lián)合用藥。 d.從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，以能控制發(fā)作，又不致引起毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。 e.堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥 f.停藥應(yīng)根據(jù)病情，通常在1-2年逐漸減量，如減量后有復(fù)發(fā)趨勢(shì)或腦電圖有明顯惡化，應(yīng)再恢復(fù)原劑量。,2016-9-9,15,,2016-9-9,16,藥物不良反應(yīng)的處理,分次餐后服用，宜減輕胃腸道不良反應(yīng)

13、，嚴(yán)重的特異性反應(yīng)需減量或停藥。服藥前應(yīng)做血、尿常規(guī)和肝腎功能的檢查，服藥期間定期做血象和生化檢查，必要時(shí)做血藥濃度的測(cè)定。,,2016-9-9,17,癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理,迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射安定10-20mg，兒童劑量，若15分鐘后再發(fā)抽搐可重復(fù)用藥。若出現(xiàn)呼吸變淺，昏迷加深，血壓下降，立即報(bào)告醫(yī)生。保持病室安靜，光線要較暗，避免外界各種刺激。做好安全護(hù)理，避免病人受傷，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰與吸氧。嚴(yán)密觀察

14、生命體征，意識(shí)狀態(tài)及瞳孔等變化，觀察抽搐發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和頻率，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及酸堿平衡。,2016-9-9,18,癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救流程,立即平臥，解開(kāi)衣領(lǐng)及褲帶,,觀察呼吸,,無(wú)呼吸，立即行CPR,,有呼吸，予高流量吸氧，保持平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，吸痰，清除口鼻分泌物，取出活動(dòng)性假牙用裹有紗布的壓舌板墊于上下臼齒之間,,轉(zhuǎn)移周?chē)ｋU(xiǎn)物品，拉起床欄保護(hù)勿用力強(qiáng)壓肢體，防骨折,,,按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥（首先安定）,,積極處理并發(fā)癥高熱時(shí)

15、可行物理降溫，并及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，有腦水腫時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑予甘露醇ivd,,心電監(jiān)護(hù)進(jìn)一步生命支持,,2016-9-9,19,生活護(hù)理,掌握病人排便排尿，及時(shí)更換尿布或者留置導(dǎo)尿管穿著寬松肥大的棉布衣物，保持床單清潔、干燥、平整。保持會(huì)陰部清潔干燥，出汗或尿濕后及時(shí)更換衣物、被褥，及時(shí)擦洗身體，按時(shí)翻身、按摩。給病人生活護(hù)理時(shí)，注意保暖，避免過(guò)度暴露，防止感冒。,,2016-9-9,20,飲食指導(dǎo),昏迷病人，定時(shí)定量給

16、予病人鼻飼，保證充足的營(yíng)養(yǎng)素及水分?jǐn)z入。飲食有規(guī)律，避免饑餓及暴飲暴食。對(duì)于強(qiáng)直-痙攣發(fā)作的病人1次飲水不要過(guò)量，以免誘發(fā)。飲食清淡、易消化，富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性強(qiáng)的 食物，戒煙酒。營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)整飲食原則：由少到多，由稀到干，由單一到多樣化，直到恢復(fù)正常飲食。,,2016-9-9,21,心理護(hù)理,鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并認(rèn)真傾聽(tīng)。鼓勵(lì)病人與家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通幫助病人與家屬認(rèn)識(shí)疾病發(fā)作的原因、誘

17、因，告知其遵醫(yī)囑長(zhǎng)期準(zhǔn)確用藥能減少發(fā)作的次數(shù)。耐心解釋病情治療與預(yù)后的關(guān)系，多關(guān)心病人的自覺(jué)癥狀，給予情感支持，消除病人與家屬的孤獨(dú)恐懼心理，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,2016-9-9,22,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬介紹有關(guān)本病的基本知識(shí)及發(fā)作時(shí)家庭緊急護(hù)理方法，如出現(xiàn)先兆時(shí)立即就地平臥，頭下墊軟物，不可強(qiáng)行按壓肢體，頭偏一側(cè)，松解衣物，以保持呼吸道通暢。指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素，保持良好的飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食及避免饑餓。

18、告訴病人長(zhǎng)期服藥的重要性及不良反應(yīng)的觀察。安全指導(dǎo) 禁止從事攀高、游泳、駕駛、帶電作業(yè)等危險(xiǎn)工作或活動(dòng)。心理指導(dǎo) 鼓勵(lì)病人積極參與有益的社交活動(dòng)保持良好的心理狀態(tài)。,,2016-9-9,23,癲癇,定義：是一種慢性的、反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性疾病，是多種原因引起的腦功能障礙的表現(xiàn)。癲癇發(fā)作是由大腦灰質(zhì)神經(jīng)元反復(fù)以上的陣發(fā)性超同步化放電引起的各種臨床癥狀，常表現(xiàn)為發(fā)作性的意識(shí)障礙、抽搐、精神行為異常等。治療目的：完全控制發(fā)作、消除病因

19、、減少腦損傷、維持精神神經(jīng)功能的正常，盡量保證患兒的正常生活、學(xué)習(xí)和精神的愉快，使患兒在身體、心理和社會(huì)適應(yīng)方面都達(dá)到良好的狀態(tài)。,,2016-9-9,24,腦性癱瘓,定義：是出生前到生后一個(gè)月以?xún)?nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。診斷腦性癱瘓應(yīng)符合以下條件：1.嬰兒時(shí)期出現(xiàn)癥狀（如運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或各種運(yùn)動(dòng)障礙）；2.需除外進(jìn)行性疾?。ㄈ绺鞣N代謝病或變性疾?。┧碌闹袠行园c瘓及正常小兒一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。可伴有智力低

20、下、癲癇、行為異常及感知覺(jué)障礙等。,2016-9-9,25,腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)：,運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少肌張力異常姿勢(shì)異常反射異常,,2016-9-9,26,營(yíng)養(yǎng)不良,定義：營(yíng)養(yǎng)不良是一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，示由于攝入不足，或食物不能充分利用，以致不能維持正常代謝，迫使機(jī)體消耗自身組織，出現(xiàn)體重不增或減輕，生長(zhǎng)發(fā)育停滯，脂肪逐漸消失，或有水腫，肌肉萎縮，精神萎靡，易疲乏。同時(shí)也可造成全身各系統(tǒng)功能紊亂，免疫力低下，給很多疾病，特別

21、是嬰幼兒肺炎及腹瀉創(chuàng)造了發(fā)病條件。常見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。,2016-9-9,27,營(yíng)養(yǎng)不良患兒的臨床表現(xiàn),體重不增以致減輕是最初的癥狀皮下脂肪層不充實(shí)或者完全消失（腹部→胸→背→腰→上肢→下肢→臀部→額、頸、面頰部）肌肉發(fā)育不良、肌張力低下或者增高生長(zhǎng)遲緩，智力落后，體溫降低心音低鈍、節(jié)律不齊、血壓偏低、呼吸表淺對(duì)周?chē)h(huán)境不感興趣，抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，食欲低下饑餓性腹瀉：頻繁帶黏液的大便,2016-9-9,28,營(yíng)養(yǎng)不良的分