1、2017GINA解讀,淮安市第一人民醫(yī)院呼吸科 陳煒,自2002年起，GINA發(fā)布的《全球哮喘管理和預防策略報告》每年更新一次。2012年提出哮喘是一種異質性的慢性呼吸道疾病，需要個體化治療。,GINA二十年：引領哮喘管理理念不斷進步,1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006. GINA指南推薦給予哮喘控制水平進行階梯治療，明確推薦重度

2、哮喘使用ICS+LABA治療。2010.明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標：實現(xiàn)哮喘當前控制和降低未來風險。2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2015.繼續(xù)強調ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2016.增加噻托溴銨作為第四級治療藥物在＞12歲人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPD overlap syndrome）,2010年美國FDA發(fā)出警示：,基于FDA

3、分析大量的臨床研究數(shù)據(jù)分析，單用長效β2受體激動劑可能導致兒童及成人的哮喘癥狀加重、住院率增加甚至出現(xiàn)死亡病例。不得單獨使用長效β2受體激動劑單獨治療成人或兒童的哮喘。建議藥企在產品說明書中增加相關說明。,頻繁使用SABA時哮喘急性加重的一項危險因素；此外，過度使用SABA（比如＞200個劑量/月）是哮喘相關死亡的危險因素。,具體：,1.沒有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs， LABAs單藥制劑只能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用，

4、 LABAs不能單獨使用。2.兒童及青少年患者若需在ICS基礎上添加LABA，應使用ICS/LABA的復合制劑，以確?；颊咄瑫r使用兩種藥物的依從性。,ICS/LABA具有協(xié)同作用,β2受體激動劑可以增強糖皮質激素的抗炎作用糖皮質激素可以增加β2受體表達糖皮質激素可以預防因長期使用β2受體激動劑而產生的受體下降。,2017年GINA 指南哮喘定義,2017年GINA 對哮喘的定義延續(xù)了2014年的更新：哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點

5、的異質性疾病。主要特點包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。哮喘為一種異質性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時又可變性呼氣氣流受限。突出了哮喘是一種異質性疾病，發(fā)病機制復雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對哮喘的表型認識仍不充分。,病因和發(fā)病機制

6、,一、病因 遺傳因素：多基因遺傳有關 環(huán)境因素：吸入物，感染，食物,藥物，氣候變化、運動等。,二、發(fā)病機制 變態(tài)反應學說 氣道炎癥學說 神經(jīng)-受體失衡學說 其他機制:感染、藥物、運動、遺傳、胃食管反流、心理因素等。,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,哮喘炎癥發(fā)展過程,急性炎癥,時間,,,,正常人,哮喘病人,哮喘本質：氣道炎癥,神經(jīng)機制,膽堿能神經(jīng) 腎上腺素能神經(jīng) 非腎上腺素能非膽堿能(NANC) -β-腎上腺素受體功能低

7、下-迷走神經(jīng)張力亢進-腎上腺素神經(jīng)的反應性增加-NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質、 神經(jīng)激肽,哮喘的病理生理改變,診斷標準,反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（

8、如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,哮喘的分期,是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

9、,是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,慢性持續(xù)期病情嚴重程度的分級,成人和青少年起始哮喘控制治療的建議方案,2017 GINA 哮喘階梯治療,哮喘控制時的降階治療,降級治療哮喘時，良好的哮喘控制已經(jīng)達到維持 3個月，肺功能已經(jīng)達到了一定水平。,哮喘自我管理宣教和技能培訓,哮喘急性加

10、重的處理,哮喘，COPD，ACOS,2017年GINA更新,1. 建議使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊”術語替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥”（Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項目推薦的術語，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）兩種疾病特征的患者。ACO 不用于描述單一的疾病實體，而是與「哮喘」和「COPD」一樣，

11、可能包括了由不同潛在機制所致的多種不同形式的氣道疾病（表型）。,2. 已確診患者的肺功能測量時機和頻率GINA 2017 建議：應在診斷或治療開始時，進行肺功能評估；在控制治療 3～6 個月后復查，以評估患者個人的最佳 FEV1；此后，按以下原則定期復查：①大多數(shù)成年患者：至少應每 1～2 年進行一次肺功能復查； ②存在急性加重發(fā)作和 / 或肺功能下降風險等因素的高風險患者，復查頻率應該更高；③兒童患者的復查頻率也應更高，具體可

12、根據(jù)患兒的病情嚴重程度和臨床過程而定。 ④對于診斷明確的患者，復查肺功能時，一般不需停用原有治療；但每次復查時，這些治療最好能基本一致。,3. 增加了針對呼出氣一氧化氮分數(shù)（FENO）的附加信息 ①FENO 對診斷或排除哮喘沒有幫助。 ②對某個時間點的單次 FENO 測量結果應謹慎判讀。 ③由于缺乏長期的安全性研究，目前不推薦基于 FENO 對診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質激素（ICS）治療。此外，過敏患者的 FENO

13、升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨立預測因子列表中。,4. 治療方案的更新 ①作為第 3 和第 4 階梯治療的附加選項，對于經(jīng) ICS 治療后仍有急性加重發(fā)作，且 FEV1>70% 預測值的室內塵螨敏感成年哮喘和過敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項。 ②在第 5 階梯治療中，將瑞利珠單抗（Reslizumab）列為 ≥ 18 歲成人重度嗜酸細胞性哮喘抗IL-5 治療的另一種選項。③為了幫助下調 ICS 用

14、量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項。④對于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預后。,5. 其它方面的更新①嬰兒期長期咳嗽和無感冒癥狀的咳嗽，是其日后出現(xiàn)家長報告 - 醫(yī)生診斷類哮喘，獨立于嬰幼兒喘息之外的相關因素。②除了附錄中的詳細資料以外，在主報告中納入了有關哮喘控制不良和 ICS 治療，對兒童生長潛在影響的信息。其中包括： 在治療的前 1-2 年， I