1、(Hepatic insufficiency),肝功能不全,Clinical Example,,患者，男，62歲，20年前患過甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。5年前上述癥狀加重，進食時上腹部不適感加重，有時伴惡心、嘔吐，癥狀反復持續(xù)至今。1天前在飯店進食大量肉類后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。,Clinical Example,,

2、查體：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。食道鋇餐顯示食道下段靜脈曲張?；灒耗懠t素34.2?mol/L，血氨120 ?g/dl。,Questions,,1. 患者可能患什么疾??？2. 患者主要臨床表現(xiàn)是如何產(chǎn)生的？3. 針對該患者可采取哪些治療措施？4. 治療措施的理論依據(jù)是什么？,,肝實質(zhì)細胞

3、和枯否細胞損傷,,,第二節(jié) 肝性腦病,(Hepatic encephalopathy),是繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征。,肝性腦病,,輕微性格、行為改變,,睡眠障礙、行為失常,,撲翼樣震顫Flapping tremor,,,,,,,,,昏 睡、精 神 錯 亂,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分類(Etiology and classification),嚴重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物,門-體分流

4、,,毒性產(chǎn)物繞過肝臟,(一)病因 (Etiology),,肝性腦病,內(nèi)源性肝性腦病,外源性肝性腦病,(二)分類 (Classification),由急性嚴重肝細胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟時未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。,內(nèi)源性肝性腦病,,多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。,外源性肝性腦病,,,二、發(fā)病機制 (Mechanism),氨中毒學說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 血漿氨基酸

5、失衡學說 γ-氨基丁酸學說,(一) 氨中毒學說 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing),重點，請注意！,(1) 氨清除不足,肝受損,代謝障礙,,ATP?,,鳥氨酸循環(huán),,,,,,protein,NH3,NH3,urea,,Normal metabolism,,,,,,,,Liver failure

6、肝衰竭,,,protein,NH3,NH3,urea,,×,血 NH3↑,Shunting Circulation門- 體分流,,,,,,,↑,(2) 氨的產(chǎn)生過多,75%的氨來源于腸道,蛋白質(zhì),尿素,①腸道產(chǎn)氨增多,上消化道出血,,血液蛋白質(zhì)分解,,氨產(chǎn)生增加,腸粘膜淤血、水腫,②腎臟產(chǎn)氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產(chǎn)氨增多,,肌肉收縮加劇,(三) 氨的吸收過多,NH3,,,NH4+,H+,OH-,口服乳果糖控制腸道產(chǎn)

7、氨,乳果糖,,,,,腎小管上皮細胞,血液,管腔,NH3,,H+,,NH4+,酸中毒,,尿,,,,腎小管上皮細胞,血液,管腔,堿中毒,OH-,,NH3,,,,,腸道,血液,pH,,NH3,,NH3,H+,＋,,NH4+,,排 出,,2.氨對腦組織的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干擾腦組織的能量代謝 (2) 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,,①興奮性遞質(zhì)乙酰

8、膽堿減少,,②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少,,,③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多,谷氨酸,＋,氨,,④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多,谷氨酸,×,,,三羧循環(huán),2.氨對腦組織的毒性作用,(1) 干擾腦組織的能量代謝 (2) 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 (3) 氨對神經(jīng)細胞膜抑制作用,(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學說(Theory of false neurotransmitter),1. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生 (synthesis of

9、false neurotransmitter),腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒,外周感受器的神經(jīng)沖動,苯丙氨酸,酪氨酸,,,,,,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,,,,,,,,Liver Failure肝衰竭,Shunting門- 體分流,,,,,,,,,↑↑,酪胺,苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,,,,,,,,,Liver failure

10、 肝衰竭,Shunting門- 體分流,,,,,,,,,,羥苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,,?-羥化酶,False neurotransmitters,True neurotransmitters,2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),假性神經(jīng)遞質(zhì)增多,(三) 血漿氨基酸失衡學說(Theory of

11、 plasma amino acid imbalance),1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn) (manifestation of plasma amino acid imbalance),血漿芳香族氨基酸(AAA)升高 支鏈氨基酸(BCAA)減少,肝功能障礙,2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制 (pathogenesis of plasma amino acid imbala

12、nce),胰高血糖素,,增強組織蛋白分解代謝,,芳香族氨基酸釋放入血,血漿胰島素增高,3. 血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,,多巴,,多巴胺,×,×,,羥苯乙醇胺,苯丙氨酸,,苯乙醇胺,苯乙胺,苯乙醇胺,,,酪胺,羥苯乙醇胺,,,,,,5-羥色氨酸,5-羥色胺↑,

13、,,多巴,多巴胺↓,去甲腎上腺素↓,,,,,×,×,×,苯丙aa,酪aa,色aa,,,,,,,,(四) γ- 氨基丁酸學說(Theory of γ-amino butyric acid ),大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細胞層含量較高,谷氨酸,GABAsite,Benzodiazepinessite,,Benzodiazepinessite,GABAsite,Benzodiazepinessite,