1、第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,Laboratory Diagnosis Department Of The First Affiliated Hospital Of Dalian Medical University,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝臟攝取排泄檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),第一部分 蛋白質(zhì)代謝檢查,血清蛋白蛋白電泳前白蛋白,蛋白

2、質(zhì)代謝檢查,血清蛋白質(zhì)（serum proteins)檢測(cè)總蛋白(total protein,TP)白蛋白（albumin,ALB)球蛋白（globumin)白蛋白／球蛋白（A/G）,,測(cè)定方法及參考范圍,臨床意義,１、總蛋白(total protein,TP） 高蛋白血癥（Hyperproteinemia）　　　　　　　 ①蛋白合成增多　　 ②血液濃縮　　　　　 ③肝硬化 ④慢性感

3、染性疾病,,低蛋白血癥（Hypoproteinemia） ①合成減少 ②營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏 ③慢性消耗性疾病 ④蛋白質(zhì)丟失 ⑤血液稀釋,,２、白蛋白（albumin,ALB）常見(jiàn)低白蛋白血癥①蛋白攝入不足②白蛋白合成減少③血液稀釋④蛋白質(zhì)丟失⑤消耗增多,,白蛋白增高血液濃縮艾迪生病,注意事項(xiàng)及影響因素,常見(jiàn)因素：1、 激烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)后，TP可高 12%；2、臥位采血比直立位采血，TP約

4、低 3~ 5 g/L3、標(biāo)本溶血：1 g/L 血紅蛋白可引起TP增加3 %4、乳糜標(biāo)本5、靜脈采血時(shí)止血帶壓迫靜脈超過(guò)3 分鐘，TP可上升10 %,二、血清蛋白電泳,原理：PH 8.6，血清蛋白質(zhì)帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)中從負(fù)極向正極泳動(dòng)。醋酸纖維素薄膜、瓊脂糖凝膠電泳 。,,電泳后進(jìn)行染色，從正極開(kāi)始分為5條區(qū)帶：ALB 、α1球蛋白、 α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白參考范圍： ALB ：0.62~ 0.71

5、 　　　　α1球蛋白: 0.03 ~ 0.04 　　　　α2球蛋白:0.06 ~0.10 　　　 β球蛋白: 0.07 ~0.11　　　 γ球蛋白: 0.09 ~ 0.18,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,,,正常血清蛋白電泳圖,,肝臟疾病,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,血清蛋白質(zhì)Serum p

6、roteins,單克隆蛋白免疫球蛋白合成紊亂,B細(xì)胞增殖.M蛋白出現(xiàn)時(shí),正常免球通常降低,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,腎病綜合癥特征：白蛋白和一些低分子蛋白降低，某些大分子蛋白增加,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,急性時(shí)相蛋白急性感染外傷心肌梗塞休克等,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,胃腸道丟失(Gastrointestinal Loss),血清蛋

7、白質(zhì)Serum proteins,急性燒傷損害白蛋白降低最顯著皮膚缺失血清滲出,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,α1抗胰蛋白酶缺乏,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,低γ球蛋白血癥,血清蛋白質(zhì)Serum proteins,多克隆蛋白三種主要免疫球蛋白 都不同程度增加,三、血清前白蛋白檢測(cè),前白蛋白(prealbumin,PAB) 由肝細(xì)胞合成，分子量比白蛋白小。

8、 前白蛋白半衰期約12h，因此比ALB更能早期反映肝細(xì)胞損害，被認(rèn)為肝臟損害的早期靈敏指標(biāo)。,臨床意義,與肝臟功能有關(guān)的特殊蛋白測(cè)定,血清銅藍(lán)蛋白 由肝臟合成，是含銅的α2-糖蛋白。 減低：肝豆?fàn)詈俗冃?、?yán)重肝病等 增高：各種炎癥等急性時(shí)相反應(yīng)和各種膽道阻塞性疾病。,肝性腦病的生化指標(biāo),血氨(blood ammonia,NH3) 1、嚴(yán)重肝損害２、肝外門脈系統(tǒng)分流形成３、上消化道大出血

9、４、尿毒癥５、高蛋白飲食,小結(jié),血清蛋白質(zhì)的檢測(cè)內(nèi)容：白蛋白、總蛋白、電泳分析、前白蛋白,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝臟攝取排泄檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),第二部分 膽紅素代謝檢查,,一、膽紅素正常代謝,１、形成與運(yùn)輸２、膽紅素在腸道中的轉(zhuǎn)化和膽色素的腸肝循環(huán)３、黃疸,膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）,,二、Clinical clasification

10、 of jaundice黃疸類型,Hemolytic jaundice 溶血性黃疸　由于紅細(xì)胞的缺陷或單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)紅細(xì)胞破壞過(guò)多，造成未結(jié)合膽紅素增多，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化與排泄能力，造成血液中未結(jié)合膽紅素明顯增高，結(jié)合膽紅素和尿膽原也較正常增多。,,Hepatic jaundice 肝細(xì)胞性黃疸　由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄發(fā)生障礙，引起血中結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素和尿膽原均升高。,,Obstruc

11、tive jaundice 梗阻性黃疸　是由于肝外性或肝內(nèi)性的原因造成膽汁排泄通道受阻，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素逆流入血，造成血中結(jié)合膽紅素明顯升高。,,溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝,,肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝,,梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝,三、膽紅素代謝紊亂與黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查,（一） 黃疸?。?4.2μmol/L　17. 1 μmol/L ~ 34.2 μmol/L：隱性黃疸 （二）參考范圍：　總: 　3.4~17.1 μmol/L

12、　 結(jié)合: 　0~6.8 μmol/L　 未結(jié)合:　1.7~10.2 μmol/L,（三）臨床意義,1 判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度 STB： 17.1 ~ 34.2 μmol/L 隱性黃疸　 34.2 ~171 μmol/L 輕度黃疸　 171 ~342 μmol/L 中度黃疸　

13、 > 342 μmol/L 重度黃疸2 推斷黃疸病因　STB： 342 μmol/L 完全梗阻性黃疸,,3 根據(jù)結(jié)合膽紅素、未結(jié)合膽紅素增高情況，根據(jù)CB/TB 比值，協(xié)助鑒別黃疸類型 UCB增高明顯， CB/TB 0.5 提示梗阻性黃疸 二者均增高，0.2< CB/TB < 0.5 提示肝細(xì)胞性黃疸根據(jù)T

14、B、CB、UCB升高程度判斷黃疸類型 TB 伴 UCB 提示溶血性黃疸 TB 伴 CB 提示梗阻性黃疸 三者都 提示肝細(xì)胞性黃疸,,,,,,尿膽紅素檢查,原理： UCB不能自由透過(guò)各種生物膜，故不能從腎小球?yàn)V過(guò)，因此尿中不會(huì)出現(xiàn)；CB為水溶性，可透過(guò)腎小球基底膜，在尿中出現(xiàn)。參考值：陰性臨床意義：尿中膽紅素（+） 提示血中CB ，見(jiàn)于：

15、　 ①膽汁排泄受阻　 ②肝細(xì)胞損害　 ③黃疸鑒別診斷：肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸 尿膽紅素（+） 溶血性黃疸 尿膽紅素（-）,,尿中尿膽原檢查,原理：膽紅素的腸肝循環(huán)中，僅有極少量的尿膽原進(jìn)入體循環(huán)，從腎臟排出參考值：（－）或（ ±）臨床意義：　①尿中尿膽原升高　②尿膽原下降或缺如,,膽紅素檢查項(xiàng)

16、目的選擇和應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,,,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝臟攝取排泄檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),第三部分 血清總膽汁酸(total bile acid)檢測(cè),生成和分泌膽汁是肝臟的主要功能之一膽汁酸的腸肝循環(huán)→腸道對(duì)脂質(zhì)消化的需要膽汁酸測(cè)定能反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并反映膽道排泄功能,,參考范圍： 0 ~ 10 μmol

17、/L臨床意義：?、鸥渭?xì)胞損傷：?、颇懙拦Ｗ瑁骸、莻?cè)支循環(huán)的形成（門脈分流）　⑷進(jìn)食后血清TBA可一過(guò)性升高,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝臟攝取排泄檢查肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),第八部分　臨床肝臟酶學(xué)指標(biāo),血清酶變化的病理機(jī)制,,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ＡＬＴ門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ＡＳＴ谷氨酸脫氫酶ＧＬＤＨγ谷氨?；D(zhuǎn)移酶γ－ＧＴ堿性磷酸酶ＡＬＰ膽

18、堿酯酶ＣＨＥα －Ｌ－巖藻糖苷酶α－ＦＵ單胺氧化酶MAO,（一）ALT、AST,ALT：alanine aminotransferase 大量存在于肝臟組織中，其次為腎、心、骨胳肌等。僅存在于肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)AST：aspartate aminotransferase主要分布于心肌，其次為肝、骨胳肌等肝中約70%AST存在于肝細(xì)胞線粒體中，30%存在于細(xì)胞質(zhì)中。,,參考范圍：ALT： 〈 40 U/L （37℃

19、）AST： 〈 40 U/L （37℃）臨床意義：1.ALT是反映肝損傷的一個(gè)很靈敏的指標(biāo)。各種急性肝損傷，ALT、AST均顯著升高，可達(dá)參考上限的20倍以上，ALT>AST。“膽酶分離”現(xiàn)象,,2. 慢性肝炎、肝硬化等轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，AST＞ALT。3.AST主要存在于心肌，AMI發(fā)病6~8 小時(shí)，開(kāi)始升高；48~60小時(shí)，達(dá)高峰，可達(dá)上限4~10倍；4~5 天，恢復(fù)正常。AST>ALT

20、,(二)谷氨酸脫氫酶GLDH(glutamine dehydrogenase ),線粒體酶，以肝臟含量最高。 主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線粒體中 提示肝小葉中心區(qū)的壞死。,臨床意義,1. 肝細(xì)胞壞死2.慢性肝炎、肝硬化3.急性肝炎4. 其它,（五）膽堿酯酶ChE(cholinesterase),分為兩類：乙酰膽堿酯酶（AchE）：分布于RBC和腦灰質(zhì)中丁酰膽堿酯酶（SchE）：分布于肝、腦白質(zhì)和血清中有機(jī)磷對(duì)它們

21、有強(qiáng)烈的抑制作用，臨床上用于肝臟損傷和有機(jī)磷中毒診斷。,臨床意義,降低：（1）有機(jī)磷中毒的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）肝實(shí)質(zhì)損害：肝實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，ChE合成減低，肝功能不全時(shí)，ChE明顯減低。,有機(jī)磷中毒病例１５,,（三）堿性磷酸酶ALP(alkaline phosphatase ),ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、胎盤中。血清中ALP主要來(lái)源于肝臟與骨骼。參考范圍： 成人： 40 ~ 110 U/L 兒童：

22、＜250 U/L,,臨床意義：健康人群的血清中測(cè)得的總ALP幾乎全部來(lái)自肝臟和骨胳系統(tǒng)。生理性升高：妊娠期間，從妊娠第四個(gè)月開(kāi)始；發(fā)育中的兒童；餐后的O、B型個(gè)體。,,病理性升高：1 膽道疾病，ALP明顯升高,且與膽紅素升高平行；2 黃疸的鑒別診斷：,,3 骨胳疾?。篈LP升高。　　?。创x性或內(nèi)分泌性疾病,（四）γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶GT（ γ -glutamyltransferase, γ –GT或GGT),G

23、GT是肝臟和膽管中一種特異性酶，　　血清γ –GT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng),,臨床意義：1 膽道阻塞性疾?。?急、慢性病毒性肝炎、肝硬化， γ –GT中度升高；3胰腺癌、胰腺炎癥時(shí)亦可有輕度升高4 腎臟γ –GT含量豐富，但腎臟疾病時(shí)血清γ –GT升高不明顯５ γ –GT作為酒精中毒的一個(gè)指標(biāo)；,（七）單胺氧化酶,是肝纖維化的診斷參考指標(biāo)，能反映纖維化的生化過(guò)程,（六）α-L-巖藻糖苷酶測(cè)定AFU（fucosidase),為溶酶體

24、酸性水解酶，存在人體組織細(xì)胞溶酶體中，血清和尿液中含有一定量。臨床意義： 主要用于肝細(xì)胞癌與其它肝占位性病變的鑒別診斷 肝癌時(shí)，AFU顯著增高，其它占位性病變時(shí)AFU增高陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于肝癌。,急性肝炎病例８,,Liver function tests report,肝臟疾病的生化指標(biāo)的選擇與應(yīng)用（小結(jié)）,常用指標(biāo)　血清蛋白質(zhì)　酶學(xué)：轉(zhuǎn)氨酶、ＡＬＰ和ＧＧＴ、ＣＨＥ　膽紅素　總膽汁酸,,常見(jiàn)組合

25、：　　轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）反映肝細(xì)胞損傷情況；　　白蛋白或ＣＨＥ，代表肝臟合成功能；　　GGT、ALP，判斷腫瘤有無(wú)、膽道暢通情況；　　膽紅素，代表肝臟排泄功能,,健康體格檢查：ALT，SPE，蛋白定量肝病：ALT、AST、ALP、GGT、SPE、A/G黃疸鑒別：TB、CB、尿中尿膽原與膽紅素、ALP、GGT原發(fā)性肝癌：一般肝功能外，加查AFP、ALP、GGT療效、病情判斷：針對(duì)相應(yīng)疾病的項(xiàng)目，觀察指標(biāo)變化,胰、膽疾

26、病的酶測(cè)定,（一）淀粉酶 淀粉酶（amylase ,AMY）為水解酶， AMS分子量較小，半壽期很短，約2h。所以病變時(shí)血清AMS增高持續(xù)時(shí)間很短。,AMY同工酶,胰型淀粉酶（P-AMY） 唾液型淀粉酶（S-AMY）,AMY臨床意義,1、 急性胰腺炎2、 AMS同工酶增高 1）P-AMY增高2）S-AMY增高,病例分析,,（二）、脂肪酶,脂肪酶（lipase ,LPS）為水解酶，能水解長(zhǎng)鏈脂肪酸甘油三酯。人體脂肪

27、酶主要來(lái)源于胰腺。,臨床意義,1、急性胰腺炎 LPS與AMY同時(shí)測(cè)定可使靈敏度達(dá)95%。2、非胰腺炎的急腹癥2、乙醇性胰腺炎、胰腺癌、總膽管結(jié)石、總膽管癌、膽管炎,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝臟攝取排泄檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),第五部分肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查,酶學(xué)指標(biāo)　　單胺氧化酶 脯氨酰羥化酶,,其它指標(biāo)　

28、 血清Ⅲ型前膠原末端肽 Ⅳ型膠原 層粘連蛋白 透明質(zhì)酸 纖維結(jié)合蛋白,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝臟攝取排泄檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),第四部分 ＩＣＧ試驗(yàn),靛氰綠(Indocyalnine green)滯留率試驗(yàn)反映肝臟的攝取排泄功能方法： １過(guò)敏試驗(yàn)　　　　２一側(cè)靜脈注射ＩＣＧ　

29、　　　３每隔５分鐘從對(duì)側(cè)靜脈采血１次，共４次　　　　４805nm比色，計(jì)算ＩＣＧ滯留率參考范圍：０～１０％,臨床意義,１、肝功能損害２、膽道阻塞,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)肝纖維化相關(guān)標(biāo)志物檢查肝臟攝取排泄檢查肝癌的生化指標(biāo)肝性腦病生化指標(biāo),原發(fā)性肝癌的實(shí)驗(yàn)診斷,1、甲胎蛋白及甲胎蛋白異質(zhì)體特異性最強(qiáng)2、GGT與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌診斷陽(yáng)性率3、α-L-巖藻糖苷酶活