1、胸科手術麻醉,廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科 莫桂熙,,目 錄,,目 錄,,主要功能 完成血液和吸入氣的氣體交換 供O2，排CO2生理紊亂：胸腔開放 側臥位 單肺通氣,生理功能,呼氣末 吸氣時呼氣時,,,生理功能,分 流,從右心室流出的去氧合的混合靜脈血未經肺重新氧合而回流至左心室的過程,通氣/血流比值(V /Q)麻醉過

2、程中常見的失調原因：無效腔增加通氣不足肺內分流增加,剖胸引起的病理改變,缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),定義：肺循環(huán)對缺氧的代償反應，當肺泡氣氧分壓低于 60mmHg時，肺血管發(fā)生快速、可逆的收縮反應，從而糾正肺內通氣/血流比例的失衡機制：缺氧時各離子通道對肺動脈平滑肌的直接作用； 缺氧時神經、體液因素作用于血管引起間接的收縮反應；

3、 急性缺氧導致肺血管平滑肌收縮性增強,低碳酸血癥,混合靜脈血氧分壓過高或過低,血管擴張藥、吸入麻醉藥,肺部感染,肺動脈壓過高或過低,抑制HPV的因素,缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV),反常呼吸,吸氣時 呼氣時,自主呼吸,,,吸氣時 呼氣時,自主

4、呼吸,縱膈擺動,剖胸對循環(huán)的影響,主要表現為：心排血量降低原因：剖胸側胸腔內負壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量剖胸側肺的萎陷使該側肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量 縱膈擺動使上下腔靜脈扭曲，靜脈回流受阻，造成回心血量減少,清醒時體位變化的影響,,不同狀態(tài)的側臥位對呼吸生理的影響,,不同狀態(tài)的側臥位對呼吸生理的影響,,側臥位雙肺通氣時肺血流的重新分布,肺通氣側肺不張時HPV的百分比,,目 錄,照片,,,,一

5、般情況吸煙史：戒煙4-8周年齡肥胖手術范圍及手術時間既往史和體征有無呼吸道及肺部疾患，過敏史，用藥史有無發(fā)紺，杵狀指，胸廓不對稱，氣管移位等,肺功能評估,,呼吸力學,氣體交換,心肺相互作用,氣體進入肺泡,氧氣進入血液,氧氣進入組織,,呼吸力學,,主要指標：用力肺活量（FVC）用力呼氣量（FEVT%）第一秒用力呼氣量（FEV1）FEV1/ FVC最大通氣量（MVV）通氣儲量百分比（VR%）……,,呼吸力學,,,

6、,,FEV1 ＜1.5L是肺葉切除的禁忌癥FEV1/ FVC ＜50%肺切除的預后差全肺切除的最低標準：FEV1 ＞2L， FEV1/ FVC ＞ 50%MVV ＞80L/min或50%預計值RV/TLC ＜50%，預計術后FEV1 ＞0.8L……,,呼吸力學,,術后FEV1預測值（predicted postoperative FEV1,ppoFEV1%）預測開胸術后呼吸并發(fā)癥最有效的單個檢測指標ppoFEV1%=術

7、前FEV1% ×（1－功能性肺組織去除量/100%） 估計功能性肺組織百分比的一種方法是計算被切除的有功能的肺亞段的數量,,呼吸力學,,舉例：術前FEV1為正常值70%的患者在右下肺葉切除術后的FEV1預測值為多少？70% ×（1-29/100）=50%,,呼吸力學,高于40%術后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低低于40%發(fā)生嚴重呼吸系統并發(fā)癥風險增加低于30%存在高風險,,一氧化碳的彌散能力（ Diffusin

8、g capacity of carbon monoxide ，DLco）以肺泡膜兩側某氣體分壓差為1mmHg時，在單位時間內（1分鐘）所能通過的氣量（ml）來表示反映肺氣體交換能力最有用的檢測指標意義：發(fā)現由于彌散面積減少或肺泡膜增厚等原因引起的彌散功能降低DLco ＜80%預計值者術后肺部并發(fā)癥增加DLco ＜60%預計值者術后死亡率增加,氣體交換,,心肺相互作用,實驗室正規(guī)的運動試驗是當前評估心肺功能的金標準最大氧攝取量

9、（VO2MAX）則是判斷開胸手術預后最好的預測指標VO2MAX ＞ 20ml/(kg.min)，術后并發(fā)癥少VO2MAX ＜15ml/(kg.min)，術后心肺并發(fā)癥增加VO2MAX ＜10ml/(kg.min)，難以接受高風險手術爬樓梯試驗6分鐘步行距離測試（6MWT）,小結,開胸術前呼吸功能評估的三步法,,,,FEV1(ppo ＞40%)MVV,RV/TLC,FVC,VO2MAX(＞15ml/kg.min)爬樓梯＞

10、2層，步行時間＞6分鐘運動后指氧飽和度下降＜4%,DLCO(ppo ＞40%)PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg,呼吸力學測定,心肺貯備功能,肺彌散功能,小結,胸科手術術后麻醉管理術后FEV1預測值,,,,＞40%手術室拔管：若患者處于AWaC（清醒、溫暖和舒適）狀態(tài),30%-40%考慮拔管：運動耐量，Dlco，通氣血流顯影，相關疾病綜合評估,＜30%逐步脫機：考慮拔管： ＞ 20%并且胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,

11、麻醉前準備,戒煙控制氣道感染保持氣道通暢鍛煉呼吸功能低濃度吸氧處理合并癥,,目 錄,,,,,,,,,,,,1,基本要求,消除或減輕縱膈擺動,避免肺內物質的擴散,保持PaO2和PaCO2的正常,減輕循環(huán)障礙,保持體溫,,,,單肺通氣可選技術,,雙腔支氣管導管,支氣管堵塞器,,根據成年患者的性別和身高選擇DLT導管型號,單腔與雙腔管的參數比較,解剖因素,,,,,,,,同側呼吸音消失,同側胸廓不起伏,在吸氣時水汽消失，呼氣時出現,

12、在OLV時呼吸囊有預期的順應性,無水汽變化,對側胸廓出現抬高和降落,對側呼吸音良好,并列關系,,,2,聽診雙肺呼吸音，如只聞及一側呼吸音說明導管過深,,,3,支氣管套囊充氣（1-2ml空氣）,,,4,夾閉氣管側管腔,V,氣管套囊充氣（5-10ml空氣）,,,,5,聽診單側呼吸音,,,6,開放氣管側管腔，夾閉支氣管側管腔,1,,,7,左側雙腔支氣管導管定位程序,聽診右側呼吸音，缺失或減弱表明導管過淺,單肺通氣時的呼吸管理,盡可能采用雙肺通

13、氣，盡量縮短單肺通氣的時間單肺通氣時，呼吸參數的設置應更合理應調整呼吸頻率是PaCO2維持在合理范圍，避免過度通氣和過高的二氧化碳血癥應監(jiān)測SpO2和PETCO2，進行血氣分析，同時監(jiān)測氣道壓力在由單肺通氣恢復至雙肺通氣時，應先進行手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹,,保護性肺通氣策略包括： 使用低潮氣量（6-8ml/kg）、常規(guī)使用PEEP（5-10cmH2O）、降低吸入氧氣濃度（50%-80%）、低通氣壓

14、力（平臺壓小于25cmH2O,峰壓小于35cmH2O），低通氣壓力可以通過采用壓力控制呼吸模式和允許性高碳酸血癥來實現,單肺通氣時的呼吸管理,低氧血癥,定義：吸入氧濃度（FiO2）為1.0時，患者氧飽和度小于90%或動脈血壓分壓＜60mmHg,最常見的發(fā)生機制：肺泡-血氧分壓差增大,A-a氧分壓差取決于：右向左分流量V/Q比混合靜脈血氧分壓,,,OLV期間血氧飽和度降低的危險因素術前V/Q掃描顯示手術側肺通氣血流比例高側臥位雙

15、肺通氣時PaO2較低右側開胸術前肺功能檢查正常（FEV1或FVC）仰臥位下OLV病態(tài)肥胖患者肺葉切除術史和對側肺萎陷史,處理,氧飽和度嚴重或突然下降：重新雙肺通氣（如果可能）氧飽和度逐漸下降：確保FiO2為1.0應用纖維支氣管鏡檢查DLT或堵塞器的位置確保最適心排出量，降低揮發(fā)性麻醉藥（ ＜ 1MAC）對通氣側肺應用補償手法對通氣側應用PEEP(5cmH2O)通氣（除非伴有肺氣腫）對非通氣側肺應用CPAP（1-2

16、cmH2O）通氣對非通氣側肺行間斷性再膨脹對非通氣側肺行部分通氣技術：氧氣吹氣法高頻通氣肺葉萎陷（應用支氣管堵塞器）對非通氣側肺的血流進行機械限制,,目 錄,,,,,,,主要內容,1,2,3,4,肺部手術,縱膈手術,氣管手術,食管手術,肺部手術,術前準備及評估,,,老年患者,經胸廓超聲心動圖以排除肺動脈高壓,運動耐量良好，無冠心病、糖尿病、充血性心衰病史,運動耐量中等、低或有冠心病、糖尿病、充血性心衰病史,肺切除術,心肌灌

17、注顯像：多巴胺酚丁胺-應激超聲心動圖或雙嘧達莫冠脈造影-鉈掃描,無心臟手術指征,血管重建手術的候選者,冠脈造影,個案特殊處理,低風險,風險增加,術中管理,,,,,1,2,3,,,2,3,準備工作,監(jiān)測,麻醉誘導,麻醉維持,,OLV管理,基本藥品、基本物品特殊的設備（單、雙腔管，纖支鏡、換管器等）,SPO2有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測PETCO2BIS,一般無特殊要求某些情況下避免使用笑氣,吸入麻醉藥+阿片類藥物+肌松藥靜

18、脈麻醉藥+阿片類藥+肌松藥,保護性肺通氣策略預防及及時處理并發(fā)癥,肺切除術的容量管理,圍術期首個24h液體保持正平衡，不要超過20ml/kg對于普通成年患者，圍術期首個24h晶體不要超過3L肺切除術中不需因第三間隙丟失而補充液體尿量＞0.5ml/（kg.h）時不需要補液如果術后需要增加組織灌注，更可取的是應用有創(chuàng)監(jiān)測以及強心藥物，而不是給予過多液體,胸科手術中發(fā)生率增加的并發(fā)癥,食管手術,食管切除術與食管胃切除術的手術方式,食

19、管手術的麻醉要點,要求單肺通氣，充分暴露術野；可選擇雙腔氣管導管或支氣管阻塞器實現單肺通氣食管手術患者易發(fā)生返流誤吸，應按飽胃患者處理術中維持避免使用笑氣，以免胃脹氣影響呼吸功能干擾手術操作患者可因血容量不足、失血或手術操作壓迫上腔靜脈或牽拉刺激心臟等引起低血壓、心律失常等血流動力學變化，應及時告知術者并作處理,,5. 如食管癌手術行淋巴結廣泛清除術，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應控制輸液6. 如合并食管氣管瘺，應及時發(fā)

20、現，使用正確的單肺通氣技術，防止繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生7. 食管癌手術創(chuàng)面大，暴露時間長，熱量散失快，應注意做好保溫措施8. 注意水電解質的平衡；術后必要時可保留氣管導管觀察一段時間,食管手術的麻醉要點,縱膈手術,,全身麻醉加重胸內氣道受壓的原因,前、上縱膈腫瘤患者癥狀分級,,,縱膈腫瘤患者全身麻醉危險分級,縱膈腫瘤和不確定氣道患者的全身麻醉管理,氣管重建術,流量-容量環(huán)檢測可確定阻塞的位置，協助評估狹窄程度,,氣管重建術,流量-容量環(huán)檢