1、胸科手術(shù)的麻醉,,要點,應(yīng)從三個方面對肺葉切除術(shù)患者的呼吸功能進行術(shù)前評估:肺機械功能、肺實質(zhì)功能以及心肺儲備功能(呼吸功能評估中的三要素)。肺葉切除術(shù)后，預(yù)計術(shù)后呼吸功能良好的患者，若處于AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、溫暖和舒適)狀態(tài)，則通常有在手術(shù)室內(nèi)撤機并拔管的可能。,,能減少胸科手術(shù)高危患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險的措施包括戒煙、物理療法以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。老年患者在大面積的肺葉

2、切除術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險高，尤其是心律失常。術(shù)前的運動能力是判斷老年患者開胸手術(shù)預(yù)后的最好的預(yù)測指標(biāo)。 要想實施可靠的肺隔離，麻醉醫(yī)師需要掌握纖維支氣管鏡的操作技能和有關(guān)支氣管解剖的詳細知識。,,oLv時使用大潮氣量(如10ml/kg)可造成急性肺損傷，尤其是對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險增高的患者，如肺切除術(shù)后的患者。前縱隔或上縱隔腫瘤患者的麻醉管理應(yīng)在患者癥狀、術(shù)前CT掃描結(jié)果以及超聲心動圖等的指導(dǎo)下進行，這類患者麻醉管理的基

3、本原則是“別斷了自己的后路”("don't burn your bridges")。局麻藥持續(xù)椎旁阻滯復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是一種替代硬膜外鎮(zhèn)痛的合理方法，其副作用少。,,使用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tubeas, DLTs)是成年人進行肺隔離的標(biāo)準(zhǔn)方法。對于存在上呼吸道或下呼吸道異常的患者，采用支氣管堵塞器是進行肺隔離的一種合理的備選方法。,胸科手術(shù)患者的術(shù)前評佑

4、,呼吸力學(xué),術(shù)后FEV1，預(yù)測值(predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其計算方法如下: ppoFEV, %=術(shù)前FEV1% (1一%功能性肺組織去除量/100 ) 總的亞段=42 ppoFEV,%低于40%的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險增加(雖然這樣的患者并不都發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥)，低于30%

5、時則存在高風(fēng)險。,肺實質(zhì)功能,是肺內(nèi)血管床與肺泡之間交換O2與CO2的能力反映肺氣體交換能力最有用的檢測是一氧化碳的彌散能力(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。這種在大多數(shù)呼吸功能實驗室中采用肺量計和體積描記儀進行的簡單的非侵人性檢查是預(yù)計圍術(shù)期死亡率的有效指標(biāo)，但其對預(yù)測長期存活率無效。,心肺的相互作用,呼吸功能評估的最后一個方面，可能也是最重要的方面，是評估心肺

6、的相互作用。實驗室正規(guī)的運動試驗是當(dāng)前評估心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而最大氧耗量(VO2max)則是判斷開胸手術(shù)預(yù)后最好的預(yù)測指標(biāo)。如果術(shù)前V O2max;低于15ml/ (kg / min)，則術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)病率與死亡率會高到難以接受的程度。V O2max高于20ml/ (kg " min)的患者很少發(fā)生并發(fā)癥,,對于能行走的患者，傳統(tǒng)的爬樓梯試驗仍然非常有用。試驗時要求患者按自己的步速不間斷地進行，并將結(jié)果以所爬樓梯的“段

7、”數(shù)作記錄.常用的是將20級、每級6英寸的樓梯作為一“段”。如果能爬5段樓梯，則意味著V 02max、大于20ml/ ( kg /min );能爬2段樓梯，則v 02ma;為12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段樓梯，則表明手術(shù)風(fēng)險非常大。,,6分鐘步行距離測試(6MWT)也與V O2max、具有很好的相關(guān)性，且基本不需要任何實驗設(shè)備。6MWT的距離少于2000英尺(610m)表明相應(yīng)的VO2max低于15 ml/ ( kg

8、 " min )，同時也意味著在運動中出現(xiàn)了脈氧飽和度下降。如果運動中(相當(dāng)于爬2一3段樓梯)SpO2下降超過4%，則其發(fā)病率與死一亡率風(fēng)險均增加。,聯(lián)合測試,肺隔離技術(shù),肺隔離技術(shù)主要用于心臟、胸腔、縱隔、血管、食管或涉及胸腔的骨科手術(shù)中，以便于開展對于支氣管胸膜屢、肺出血和全肺灌洗這樣的手術(shù)，它也被用來避免健側(cè)肺受到對側(cè)肺的污染。此外，對于存在單側(cè)肺再灌注損傷(肺移植或肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)后)或單側(cè)肺創(chuàng)傷的患者，肺隔離也可

9、被用來進行不同模式的通氣。,,可以通過三種不同的方法實現(xiàn)肺隔離第一種方法DLT是一種具有氣管內(nèi)和支氣管內(nèi)雙腔的分叉型導(dǎo)管，可用 于實現(xiàn)右肺或左肺的隔離。第二種方法是通過堵塞一側(cè)主支氣管使其遠端肺萎陷。第三種方法是通過將單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管插至對側(cè)支氣管主干，以保護該側(cè)肺，同時使術(shù)側(cè)肺萎陷,雙腔支氣管導(dǎo)管(Robertshaw),型號選擇,,置管方法 一種是盲插法:直接喉鏡下置管，當(dāng)DLT套囊整個通過聲帶后

10、，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度, DLT通過聲門時應(yīng)毫無阻力。Sey~的研究顯示，環(huán)狀軟骨的平均直徑接近于左主支氣管的直徑。對于平均體型的成人，左側(cè)DLT的最佳置管深度與其身高密切相關(guān)。成年人DLT的適宜插管深度約為距門齒12+(身高/10) cm,,另一種方法是 支氣管鏡引導(dǎo)下的直視技術(shù)：是指當(dāng)DLT通過聲帶后在軟質(zhì)纖維支氣管鏡的明視導(dǎo)引下，將導(dǎo)管支氣管腔的前端置人支氣管內(nèi)的適當(dāng)位置。,雙腔導(dǎo)管的定位,單靠聽診確認DLT位置是否適當(dāng)不可靠。每次

11、放置DLT及患者體位變更后均應(yīng)進行聽診與支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡應(yīng)先通過氣管內(nèi)腔置入以確認DLT的支氣管腔進人了左支氣管內(nèi)，且支氣管套囊充氣后沒有疝人隆嵴部位。在氣管腔內(nèi)的視野下，藍色的支氣管套囊的理想位置應(yīng)位于左主支氣管內(nèi)、氣管隆嵴下約5mm處。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管的起點至關(guān)重要。支氣管鏡進人右上葉可顯示三個孔腔(尖頂段、前段和后段)。這是氣管支氣管樹上唯一具有三個孔腔結(jié)構(gòu)的位置。,,,聽診確定左側(cè)DLT的“三步”方式第

12、1步，雙肺通氣時，氣管套囊最低限度地充氣，以氣體不從聲門泄漏為限。聽診確定雙肺通氣。第2步，鉗閉DLT氣管腔的近端(“短的一側(cè)的短管鉗閉”)，并將鉗閉側(cè)管腔的遠端開放。在經(jīng)支氣管腔通氣時，支氣管套囊充氣至以氣體不從開放的氣管端漏出為限。聽診證實正確的OLV。第3步，松開鉗子并接上遠端管腔，聽診確認雙肺呼吸音恢復(fù)。,,,,OLV期間低氧血癥,oLv期間發(fā)生低氧血癥會影響胸科手術(shù)麻醉管理。oLv期間，氧飽和度的最低限沒有一個被普遍接受

13、的數(shù)值，但氧飽和度應(yīng)高于或等于90% (Pa02 >60 mmHg)是公認的，并且對于沒有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，初期氧飽和度值短暫性處于80%是可接受的。然而，對于缺氧高風(fēng)險的患者，包括局部血流受限(如冠心病或腦血管疾病)以及攜氧能力受限(如貧血或心肺儲備低)的患者，其最低可接受的氧飽和度應(yīng)更高。已證明，慢性阻塞性肺疾病患者在OLv期間進行血液等容稀釋，其氧飽和度下降比正常人更快.,,低氧血癥的治療,OLV期間動脈氧合將會降低，在

14、OLV啟動后20一30min常常降至最低點。2h后隨著缺氧性肺血管收縮(HPV)增強，氧飽和度將趨向穩(wěn)定或逐漸上升。多數(shù)患者氧飽和度在OLV的前l(fā) Omin降低非?？?。但OLV期間大多數(shù)低氧血癥對治療反應(yīng)很快。1.重新雙肺通氣2.增加FiO2:確保吸人氣中Fi02為1.0。,,3.重新檢查DLT或堵塞器的位置，確保通氣側(cè)肺葉沒被堵塞4.檢查患者的血流動力學(xué)以確保心排出量沒有下降。外科醫(yī)師在肺切除術(shù)中很可能意外地壓迫下腔靜 脈，并且

15、血壓和心排出量下降會導(dǎo)致OLv期間氧飽和度迅速下降。5對通氣側(cè)肺應(yīng)用補償手法。為消除肺不張，使肺膨脹壓力大于等于20cm H2O，持續(xù)15一20s.這可能導(dǎo)致血壓短暫性下降，如果血流短暫性地向非涌氣側(cè)肺分布.Pa02將短暫性進一步下降。,,6.通氣側(cè)肺應(yīng)用PEEP通氣:在PEEP通氣之前應(yīng)用補償手法以獲益最大，對每個患者預(yù)測理想的PEEP是不可能的，以5cm H2O水平作 為起點是十分有用的。7. 對合并慢性阻塞性肺疾病(COP