1、胸腔積液 的護(hù)理查房 公安監(jiān)管病區(qū)：肖帆,病情介紹,基本資料,16床，姓名：周勇軍，性別：男性，年齡：44歲因“持續(xù)胸悶6年，咳嗽、咳痰1周”于2016年11月24日步行入科,現(xiàn)病史,患者緣于6年前因左肺部腫瘤行左肺部分切除手術(shù)后自覺(jué)左側(cè)胸部持續(xù)胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐等。曾多次在南華

2、大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，診斷為“胸腔積液”，行胸腔穿刺抽液，未成功，之后未予任何治療。患者于2016年3月19日因案件原因被祁東公安局民警帶至我院就診，在我科住院治療，當(dāng)時(shí)查胸部CT示：左側(cè)胸腔包裹性積液，胸膜鈣化。經(jīng)感染內(nèi)科、胸外科醫(yī)師會(huì)診后建議保守治療，后病情好轉(zhuǎn)于2016年5月9日出院。1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色濃痰，無(wú)痰中帶血、發(fā)熱、胸痛，活動(dòng)后胸悶、氣促，夜間喜高枕，無(wú)呼吸困難、尿少、雙下肢浮腫等，因案件原因被送至衡陽(yáng)市看

3、守所，看守所以身患疾病不符合收押條件為由拒收，祁東縣公安局民警將患者送至我科就診。門診以“左側(cè)胸腔包裹性積液” 收入科。,既往史,既往有“高血壓病”病史多年，未監(jiān)測(cè)血壓、未規(guī)律服藥，有“慢性胃炎”病史多年，“慢性丙型肝炎”病史多年。無(wú)“傷寒、結(jié)核”等急慢性傳染病史，輸血史不詳，無(wú)外傷、食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。,個(gè)人史,生于湖南冷水灘市，久居于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)冶游史，無(wú)工業(yè)粉塵接觸史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸

4、史，無(wú)飲酒史。有吸毒史3年（吸食麻古，次數(shù)、劑量不詳），吸煙20年，10-12支/天。已婚，配偶體健。,家族史,父母均體健，家族中其他成員健康，無(wú)遺傳病病史。,護(hù)理查體,體溫36.2℃，脈搏86次/分，呼吸21次/分，血壓120/90mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神清語(yǔ)明，查體合作。皮膚彈性好，無(wú)黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，五官對(duì)稱，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，

5、聽(tīng)力正常，外鼻無(wú)畸形，鼻腔無(wú)阻塞，通氣可，無(wú)鼻衄，口腔粘膜無(wú)潰瘍，唇不發(fā)紺，咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，左側(cè)胸前第四肋間有一長(zhǎng)約5-6㎝大小弧形手術(shù)疤痕。無(wú)胸壁靜脈曲張。左側(cè)胸壁語(yǔ)顫減弱，叩呈實(shí)音，呼吸音弱，右側(cè)胸壁上中下語(yǔ)顫正常。叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，觸無(wú)震顫，心界叩診不大，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)

6、診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。外陰、肛門未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙膝反射正常。兩下肢無(wú)凹陷性浮腫，無(wú)杵狀指（趾）。克、布氏征陰性，巴彬斯基征陰性。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常。凝血功能：凝血酶時(shí)間15.0秒↑。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶217U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶108U/L↑。腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、血糖、血同型半胱氨酸正常。ABO血

7、型B型、Rh血型陽(yáng)性(+)。甲狀腺功能：抗甲狀腺球蛋白抗體11.9IU/mL↑。梅毒特異性抗體0.09COI、丙肝病毒抗體14.240COI↑。血沉19mm/h、C反應(yīng)蛋白2.51mg/dL↑、乙肝三對(duì)陰性、抗人類免疫缺陷病毒抗體陰性、糖化血紅蛋白6.60%。血?dú)夥治稣Ｐ夭緾T：左側(cè)胸膜炎、左側(cè)胸腔包裹性積液、胸膜增厚鈣化，左肺膨脹不全。心電圖正常。胸腹水B超：左側(cè)胸腔積液。腹部、泌尿系B超：肝膽胰脾腎輸尿管前列腺未見(jiàn)明顯異常。心臟

8、彩超：二、三尖瓣輕度反流；左室順應(yīng)性減退、收縮功能測(cè)值正常。,,最后診斷：左側(cè)胸腔積液并胸膜鈣化,診斷依據(jù),患者中年男性，持續(xù)胸悶、咳嗽、咳黃色粘痰、吸氣時(shí)時(shí)加重。既往于2010年在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢查，當(dāng)時(shí)診斷為“胸腔腫瘤”，在該院行左肺部分切術(shù)手術(shù)，具體不詳。既往我院胸部CT：左側(cè)胸腔包裹性積液，胸膜鈣化。既往有高血壓病、慢性胃炎病史。入院查：左側(cè)胸前第四肋間有一長(zhǎng)約5-6㎝大小弧形手術(shù)疤痕。左側(cè)胸壁語(yǔ)顫減弱，叩呈實(shí)音，呼吸音弱

9、。,目前治療,予降血壓、抗炎、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌泵血功能等藥物治療。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,主要護(hù)理問(wèn)題,一、低效型呼吸型態(tài)——與周圍神經(jīng)損害，呼吸肌麻痹有關(guān)二、舒適的改變（疼痛） —— 與疾病導(dǎo)致感覺(jué)障 礙有關(guān)三、營(yíng)養(yǎng)失衡 —— 攝入量低于機(jī)體需要量四、軀體活動(dòng)障礙 —— 與雙下肢肌肉無(wú)力有關(guān),主要護(hù)理問(wèn)題,五、潛在并發(fā)癥——肺部感染、深靜脈血栓形成六、焦慮、

10、恐懼 —— 與擔(dān)心疾病的進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)七、知識(shí)缺乏 —— 缺乏疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理問(wèn)題：一、低效型呼吸型態(tài)——與周圍神經(jīng)損害，呼吸肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無(wú)缺氧體征，血氧飽和度正常。護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征變化，特別注意呼吸情況，如病人出現(xiàn)呼吸無(wú)力，吞咽困難應(yīng)立即通知醫(yī)生做好處理。2、保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸氧；鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸、幫助患者翻身、拍背，及時(shí)排出呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住

11、院期間呼吸道通暢，無(wú)缺氧體征。,護(hù)理問(wèn)題：二、舒適的改變（疼痛）——與疾病導(dǎo)致感覺(jué)障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者舒適度改善，疼痛評(píng)分在3分以下。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者疼痛的程度；多傾聽(tīng)患者主訴，詢問(wèn)疼痛的性質(zhì)及程度。2、分散患者注意力，放松情緒。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥，觀察給藥后情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴舒適度改善，疼痛評(píng)分在3分以下。,護(hù)理問(wèn)題：三、營(yíng)養(yǎng)失衡——攝入量低于機(jī)體需要量預(yù)期目標(biāo)：患者供給營(yíng)養(yǎng)保證機(jī)體需要，營(yíng)養(yǎng)指

12、標(biāo)正常。護(hù)理措施：1、供給高蛋白、高維生素及高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2、以半流質(zhì)、軟食為主，防止誤吸、嗆咳。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。,護(hù)理問(wèn)題：四、軀體活動(dòng)障礙——與雙下肢肌肉無(wú)力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者報(bào)告活動(dòng)有增加，無(wú)壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施：1、保持床單平整、清潔、干燥，勤翻身、預(yù)防褥瘡。2、保證肢體、關(guān)節(jié)功能位，按摩肌肉，肢體被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌力恢復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：在住院期間患者能獨(dú)立行走，無(wú)壓瘡發(fā)生。,護(hù)

13、理問(wèn)題：五、潛在并發(fā)癥——肺部感染、深靜脈血栓形成預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者按摩四肢，加強(qiáng)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，穿彈力襪。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力。3、患者發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)予以抗感染治療，控制感染，防止引起肺部感染，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意保暖。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于11月22日出現(xiàn)上呼吸道感染，經(jīng)及時(shí)有效處理，現(xiàn)體溫正常。,護(hù)理問(wèn)題：六、焦慮、恐懼——與擔(dān)心疾病的進(jìn)

14、展及預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮、恐懼程度降低，配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施：1、及時(shí)了解患者的心理狀況，主動(dòng)關(guān)心患者。2、耐心傾聽(tīng)患者的感受，認(rèn)真觀察其病情的細(xì)微變化，使其情緒穩(wěn)定。3、指導(dǎo)患者保持心情舒暢，加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮、恐懼心理有所減輕，心態(tài)平穩(wěn)，能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療與護(hù)理。,護(hù)理問(wèn)題：七、知識(shí)缺乏—缺乏疾病相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解。護(hù)理措施：1、告知患者本病的相關(guān)知識(shí)

15、以及誘發(fā)因素和預(yù)后情況。2、教會(huì)患者遵醫(yī)囑正確服藥，告知藥物的作用、不良反應(yīng)、使用時(shí)間方法及注意事項(xiàng)3、指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量且易消化的軟食，多食水果、蔬菜，補(bǔ)充足夠的水分護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病知識(shí)有所了解，能自述和做到良好的飲食習(xí)慣。,相關(guān)知識(shí),急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病或吉蘭-巴雷綜合征（GBS)。GBS是一種自身免疫性脫髓鞘性疾病，主要侵犯運(yùn)動(dòng)根和周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維。多

16、起病急。以四肢對(duì)稱、遲緩性癱瘓為特征。感覺(jué)障礙輕微或呈“手套”、“襪形”末梢性感覺(jué)障礙。腦脊液檢測(cè)可有蛋白細(xì)胞分離，多在第3周最明顯。治療上可應(yīng)用激素。出現(xiàn)呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸功能不全者，應(yīng)進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助通氣。,,,,,,,病原體（有與周圍神經(jīng)相似成分）侵入,機(jī)體免疫識(shí)別錯(cuò)誤,產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體,發(fā)生免疫反應(yīng)Ⅳ,,,,,周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥,臨床表現(xiàn),▲前驅(qū)癥狀▲運(yùn)動(dòng)障礙▲感覺(jué)障礙▲自主神經(jīng)癥狀

17、▲反射異常▲預(yù)后,前驅(qū)癥狀,急性或亞急性起病，病前1~3周常有呼吸道或胃腸道感染癥狀或疫苗接種史，可伴有輕度或中度的發(fā)熱，38～39℃，偶有高熱。,(一）運(yùn)動(dòng)障礙：1.急性或亞急性起病2.四肢對(duì)稱性無(wú)力（首發(fā)癥狀）,,,,多從雙下肢開(kāi)始，逐漸向上發(fā)展，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰。病情危重者在1～2日內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓。嚴(yán)重者可累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至死亡。,感覺(jué)障礙?主觀感覺(jué)障

18、礙明顯，發(fā)病時(shí)患者多有肢體感覺(jué)異常如燒灼感、麻木、刺痛或不適等，感覺(jué)缺失相對(duì)輕，呈“手套”——“襪子”樣分布。少數(shù)患者肌肉可有壓痛，尤其腓腸肌壓痛較常見(jiàn)。?下肢震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)減退（少見(jiàn)）,,植物神經(jīng)功能障礙植物神經(jīng)功能紊亂癥狀較明顯，表現(xiàn)為皮膚潮紅、出汗較多、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、體位性低血壓手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙、尿便障礙等。-,,反射異常 早期有反射亢進(jìn)，很快即變?yōu)闇p低

19、或消失，一般病人在就診時(shí)見(jiàn)到后一種情況。由于神經(jīng)根受到刺激所以病人出現(xiàn)脊膜刺激征：直腿抬高試驗(yàn)及克氏征可呈陽(yáng)性。,預(yù)后,本病為自限性，預(yù)后大多良好，單相病程。經(jīng)數(shù)周數(shù)月恢復(fù),70%—75%的病人完全恢復(fù),25%遺留輕微神經(jīng)功能缺損,5%死亡，常死于呼吸衰竭,空腸彎曲菌感染者預(yù)后差，高齡、起病急、輔助通氣者預(yù)后不良。,疾病治療,健康指導(dǎo)?疾病知識(shí)指導(dǎo) 患者出院后要按時(shí)服藥，注意藥物的不良反應(yīng)，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)