1、腰椎管狹窄癥病人的護理,脊柱關(guān)節(jié)外科,黎映琪,目 錄,,,,,,,,,1.定義解剖特點分類病理生理,,2.臨床表現(xiàn),3.檢查,4.治療與護理要點,5.功能鍛煉,腰椎管狹窄癥是一組慢性進行性脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病。是由椎管發(fā)生的骨性和（或）纖維性狹窄引起的脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。其中腰4、腰5發(fā)病率最高，40歲以上多見。,定 義,,,,脊髓,,,,,,,,,馬尾神經(jīng),解 剖,L1以下脊髓變?yōu)轳R尾神經(jīng)，向

2、下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔椎管狹窄、小關(guān)節(jié)退變、增生可使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,解 剖,馬尾神經(jīng)受傷： 運動功能受損表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)及其以下諸肌受累，膝、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，由于足伸、屈功能喪失，跨步時需抬髖關(guān)節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現(xiàn)為股部后側(cè)、小腿后側(cè)、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失,解 剖,,黃韌帶的增生,,椎間盤突出,,骨質(zhì)增生

3、,先天性的椎管狹窄,,,,椎弓板,,,,,椎管,髓核,,正常,異常,解 剖,發(fā)病機制,發(fā)育性椎管狹小,,椎管形態(tài),負荷與活動量大,,,,,椎管內(nèi)容積減小,有效間隙下降,,,馬尾脊神經(jīng)臨界飽和狀態(tài),,黃韌帶肥厚小關(guān)節(jié)增生,L4 62%,,L5 94%S1 9.7%,,骨刺、椎間盤突出等,脊 神 經(jīng) 根馬 尾竇－椎神經(jīng),,,相應(yīng)癥狀和體征,,,,,,骨性：即脊椎退變所致的狹窄。因脊椎受老年改變及勞損的

4、影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等。軟組織性：脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚等。先天因素：畸形導(dǎo)致椎管狹窄其他：腰椎的炎癥使椎管內(nèi)壁滋生新生物導(dǎo)致狹窄，脊椎炎、氟中毒亦可導(dǎo)致畸形產(chǎn)生狹窄,分類,中央椎管狹窄：發(fā)生在椎管中央部側(cè)隱窩狹窄：發(fā)生在椎管側(cè)方側(cè)隱窩指椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認為側(cè)隱窩前后徑小于3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹

5、窄。,按狹窄發(fā)生部位分類,按狹窄發(fā)生部位分類,臨床表現(xiàn),癥狀1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特點是前屈腰部時不受任何影響，而后伸時疼痛加重 。下蹲或平躺時疼痛減輕或消失。2.神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：呈進行性發(fā)展。具體表現(xiàn)為病人步行約一二百米后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行．對本病的診斷具有

6、重要意義。多椎段的中央管狹窄常導(dǎo)致雙下肢間歇性跛行．而單一椎段中央管狹窄或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄只能引起單側(cè)下肢間歇性跛行。馬尾神經(jīng)受壓：表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會陰部感覺遲鈍，大小便功能障礙,,體征 病人癥狀常較體征嚴(yán)重，少數(shù)病人無明顯體征。腰椎前凸減小，腰椎前屈正常，背伸受限1.腰椎過伸試驗陽性：病人做脊柱過伸動作或者保持在脊柱過伸位置一段時間后可以誘發(fā)下肢根性癥狀，但并非每個病人均有陽性結(jié)果。2.彎腰試驗陽性：病人

7、快速步行時出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走是需要彎腰減輕疼痛，或坐位時腰部向前彎曲以減輕癥狀。,臨床表現(xiàn),,,X線檢查： 脊柱曲度的改變 椎間隙變窄 椎體緣骨贅 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變肥大 椎體滑脫 神經(jīng)根管狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)半脫位,輔助檢查,CT檢查 可顯示中央椎管、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出等征象椎管造影 有較高診斷價值，當(dāng)脊柱前后徑小于或等于8毫米時即可診斷為腰椎椎管狹窄癥，但有一

8、定不良反應(yīng)MRI檢查 用以判斷腰椎病變。其影像顯示的組織結(jié)構(gòu)清晰度和組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系比CT掃描和椎管造影效果好，且對人體無害，已有代替椎管造影的趨勢，是目前常用的診斷方法,輔助檢查,,,脊髓造影的診斷符合率為90%左右，但不能顯示側(cè)隱窩。CT,尤其對側(cè)隱窩的狹窄診斷較準(zhǔn)確。根據(jù)X線、脊髓造影、CT及臨床表現(xiàn)來確診。 1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰部后伸疼痛受限； 2、影像顯示骨性或纖維結(jié)構(gòu)

9、的相對狹小，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根 做出診斷。,診斷及鑒別,脊髓造影,診斷及鑒別,1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。 2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。 3.影像學(xué)檢查的區(qū)別也比較大。二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當(dāng)高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出癥后期，由于相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨磨損及碎裂，導(dǎo)致在椎體側(cè)后緣及關(guān)節(jié)突處出現(xiàn)

10、增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時發(fā)生時，患者可同時表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難,診斷及鑒別,一、保守治療方法： 1、臥床休息 2、消炎止痛藥物治療 3、物理治療 4、骨盆牽引 5、腰背肌鍛煉 6、腰圍保護,治療,保守治療指征： 適用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對生活、工作影響不嚴(yán)重者。普遍認為，腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向

11、不良，應(yīng)盡早手術(shù)。,治療,1、臥床休息：發(fā)病初期臥床休息是一個較好的緩解癥狀的方法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應(yīng)（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床2周主觀癥狀會減輕。2、消炎止痛藥物治療：塞來昔布膠囊、戴芬、應(yīng)用藥物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩解癥狀。3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。,治療,4、骨盆牽引：可拉開關(guān)節(jié)間和椎間距離

12、以緩解受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達到緩解癥狀。5、腰背肌鍛煉：腰肌強壯者臨床癥狀一般較輕，而且發(fā)作次數(shù)減少，手術(shù)后鍛煉腰背肌又可加快腰部功能的恢復(fù)以達到較好的療效。6、腰圍保護:目的在于加強脊柱穩(wěn)定性，對滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能迅速改善。但長期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會導(dǎo)致腰圍依賴，因此，應(yīng)避免長期使用腰圍。,治療,二、手術(shù)治療指征： 1.癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上明顯無效者。

13、 2.神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。 3.腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。 4.椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。 5.經(jīng)椎管造影、CT、MRI證實有局部明顯狹窄伴有相應(yīng)的臨床癥狀者。,治療,手術(shù)治療,一、手術(shù)方法：常用的手術(shù)方式為椎板半切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴大及神經(jīng)根粘連松解術(shù)等，必要時同時行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。二、手術(shù)的目的：解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根

14、管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。,術(shù)后護理,1 .體位護理：一般臥床3～4周，術(shù)后初次翻身在麻醉消失后3～5 h進行，防止過早翻身引起傷口活動性出血；在此之前護士應(yīng)注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚，防止褥瘡。視病人體質(zhì)1～2 h按摩1次，每次5～10 min。翻身時由護士協(xié)助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，作滾筒式翻身，動作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn)，避免脊柱過度扭曲造成術(shù)后傷口出血，一般平臥2～3 h，側(cè)臥15～30 min。,2.觀察雙下

15、肢感覺運動功能：麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發(fā)生肢體感覺喪失。術(shù)中因神經(jīng)牽拉，可致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴(yán)重者可給予地塞米松10～20 mg加5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。同時，協(xié)助病人主動或被動訓(xùn)練足趾，3次/d，每次3～5 min。,術(shù)后護理,3 .床上活動：術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當(dāng)，逐

16、漸增加直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，3次/d，每次3～5拍(每抬起1次為1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。手術(shù)后1周進行腰背肌鍛煉，方法為俯臥位抬頭，動作不宜過度，1次/d，每次3拍；平臥位時進行配合直腿抬高練習(xí)。手術(shù)3周時在床上坐起，適當(dāng)活動，如擴胸運動等；也可俯臥位，頭及雙下肢同時離床上抬數(shù)次，各項活動交替，有計劃、有步驟進行。同時觀察病人一般情況，不可疲勞過度。4.并發(fā)癥護理：術(shù)后主要并發(fā)

17、癥為尿潴留，為病人不習(xí)慣床上小便而致。因此，術(shù)前2 d指導(dǎo)病人練習(xí)用便盆臥床小便。,術(shù)后護理,康復(fù)訓(xùn)練的意義： 緩解癥狀，使癥狀減輕 增加腰椎穩(wěn)定性 防止神經(jīng)根粘連 減輕椎間壓力 促進植骨或周圍組織修復(fù) 防止靜脈血栓形成

18、 促進血液循環(huán)，防止皮膚受損 提高手術(shù)療效，恢復(fù)潛在功能,康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練,1.術(shù)后1-2d 可做下肢功能鍛煉： 1）踝泵運動（蹬足運動） 2）股四頭肌收縮運動 3）臀大肌訓(xùn)練 4）屈髖、屈膝及伸膝運動（踢腿運動） 5）髖關(guān)節(jié)外展運動 呼吸功能訓(xùn)練： 1）深呼吸運動 2）腹肌鍛煉：抱膝法和呼吸縮腹法,康復(fù)訓(xùn)練,2. 術(shù)后3-7d： 1）直腿抬高運

19、動 2）轉(zhuǎn)身運動 3）展腿運動3. 術(shù)后8-9d： 1）MCKenzin運動（腰部伸肌訓(xùn)練） 2）伸腿鍛煉,康復(fù)訓(xùn)練,4. 術(shù)后10-14d：腰背肌功能訓(xùn)練 1）五點式運動（仰臥架橋） 2）飛燕式運動5. 術(shù)后15-21d： 1）腰椎側(cè)屈練習(xí) 2）腰椎屈曲練習(xí) 3）挺拔站立,康復(fù)訓(xùn)練,6. 術(shù)后22d-6個月：逐漸增強以上運動7. 術(shù)后6個月以后：康復(fù)后長期運動方式 1）腰背肌鞏固鍛煉

20、 2）墊腳 3）踢腿 4）伸展 5）轉(zhuǎn)腰 6）懸掛 7）快速行走 8）倒走 9）慢跑 10）游泳,康復(fù)運動,一、踝泵運動（蹬足運動）：每節(jié)4拍，共16拍。,康復(fù)運動,二、股四頭肌收縮運動三、臀大肌訓(xùn)練：臀部收縮5秒鐘，放松5秒鐘,康復(fù)運動,四、屈髖屈膝及伸膝運動（踢腿運動）動作要領(lǐng)：,康復(fù)運動,五、腹肌鍛煉 1）抱膝法：仰臥位，主動屈膝屈髖到最大程度。,康復(fù)運動,,,個別對待