1、血液凈化河南省傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 血液凈化室 楊躍杰,血液凈化,把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。,,血液凈化,血液凈化溶質(zhì)清除原理：,彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Adsorption,血液凈化,彌散Diffusion經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至

2、低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中,彌散模擬原理圖,彌散模擬原理圖,彌散模擬圖,彌散模式圖,,彌散Diffusion,彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等），因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,分子大小,游離毒素有200余種,小分子毒素500

3、0,分子大小,蛋白結(jié)合類 毒素（25種）,蛋白,蛋白,小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Ac

4、id 168葡萄糖 Glucose 180,中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin

5、5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D

6、24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55

7、000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000

8、轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,血液凈化,對(duì)流Convecti

9、on在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流,對(duì)流模式圖,彌散與對(duì)流的比較,,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式,血液凈化,吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到

10、清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中,活性炭,,,,吸附樹脂,,彌散 對(duì)流 吸附,,彌散,對(duì)流,吸附,,,,500,5000,50000,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎

11、性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白

12、免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重

13、濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血液凈化技術(shù)分類,血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過 (HDF) 血漿置換(PE)血液灌流（人工肝）免疫吸附連續(xù)性腎臟治療(CRRT)等,血液透析(HD),

14、原理： ◆利用彌散清除溶質(zhì) ◆利用超濾清除水分 ◆能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂,,血液透析設(shè)備 透析機(jī) 透析器 水處理設(shè)備 透析液 血管通路,,,,,,透析用水標(biāo)準(zhǔn),,,,,,血液透析療法的適應(yīng)癥,◆急性腎功能衰竭◆慢性腎功能衰竭◆藥物以及毒物的中毒,急性腎衰

15、竭,是指由于各種病因引起腎小球?yàn)V過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進(jìn)行性下降，血肌酐值平均每日增加44～88μmol/L(0.5～1.0mg/dl)以上，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭是一個(gè)綜合征，包括腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。而以往狹義的急性腎衰竭，即指急性腎小管壞死。,急性腎功能衰竭,目前認(rèn)為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時(shí)即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代

16、謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進(jìn)行透析治療。,急性腎功能衰竭透析指征,①急性肺水腫； ②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上 升≥1-2mmol/L、血清HCO-3 下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μ

17、mol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13 mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800 mg/l。,慢性腎功能衰竭,是各種病因引起腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀等癥候群,慢性腎功能衰竭透析指征,①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；

18、②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。,藥物以及毒物的中毒,水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，血液透析效果好。,血液透析療法的相對(duì)禁忌癥,①  休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②  大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；③  嚴(yán)重貧血；④&#

19、160; 嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心?。虎?#160; 嚴(yán)重高血壓；⑥  嚴(yán)重感染；⑦  晚期腫瘤；⑧  極度衰竭、臨?；颊撸虎岣啐g患者。,血液濾過（Hemofiltration，HF）是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分 相似的液體，來替代腎小管的功能。,血液濾過（HF）,HF的裝置,包括血液濾過機(jī)、血液濾過器

20、、管路及置換液。根據(jù)置換液輸入方式不同分為 前稀釋法（動(dòng)脈端輸液） 后稀釋法（靜脈端輸液） 目前多用,,,血液透析濾過(HDF) 通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì),綜合血液透析及血液濾過的優(yōu)點(diǎn) 血液透析濾過需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治療時(shí)間3小時(shí)，置換液量10000ml。,,血液透析濾過,連續(xù)性腎臟替代治療,Kramer等在1

21、997年首次提出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（continous arterio-venous hemofiltration，CAVH）。CAVH是利用動(dòng)靜脈壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)力，應(yīng)用超濾作用清除體內(nèi)過多水分，以對(duì)流的方式清除中、小分子溶質(zhì)。,CAVH技術(shù)已衍生了一系列治療方式連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析

22、緩慢連續(xù)性超濾等目前將這些方式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。,CRRT名稱中英文對(duì)照,,,,CRRT示意圖CVVHD,血泵肝素泵 濾出液 透析液,,,,,,,,,,CRRT示意圖CVVHF,補(bǔ)液泵 前稀釋 后稀釋血泵肝素泵 濾出液,,,,,,,,,,,,,,CRRT示意圖CVVHDF,肝素泵 輸液血泵

23、 濾出液 透析液,,,,,,,,,,,,,,,CRRT技術(shù),無輔助循環(huán)泵的CRRT心臟作為動(dòng)力泵，動(dòng)脈穿刺或置管建立體外循環(huán)CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶質(zhì)清除率低，尿素氮清除<20L/d，GFR<15ml/min無需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，耐受性好,CRRT技術(shù),單泵輔助循環(huán)的CRRT血泵作為動(dòng)力泵動(dòng)脈穿刺或深靜脈置

24、管建立體外循環(huán)CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF血流量100~500ml/min溶質(zhì)清除率高，尿素氮清除可達(dá)60L/d以上，GFR可高達(dá)50ml/min以上透析液、置換液、脫水速度均無監(jiān)控，容易造成機(jī)體液體平衡紊亂,CRRT技術(shù),HVHF靜脈置管建立體外循環(huán)，>13.5F血流量>200ml/min置換液流量3~6L/h，24h置換液總量>75L大大提高溶質(zhì)清除率，尤其是炎癥介質(zhì)需CR

25、RT專用機(jī)器，費(fèi)用昂貴,CRRT的臨床應(yīng)用目標(biāo),清除體內(nèi)代謝廢物、毒物糾正水電解質(zhì)混亂確保營養(yǎng)支持促進(jìn)腎功能恢復(fù)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)？,CRRT的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：休克、低心排、心血管不穩(wěn)定患者持續(xù)、緩慢、大量清除溶質(zhì)、水等總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質(zhì)清除性，代謝控制良好，改善營養(yǎng)支持失衡綜合癥發(fā)生率低減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原IHD可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生有利

26、于保存殘余腎功能對(duì)流可清除中、大分子物質(zhì)，尤其是炎癥介質(zhì),CRRT的缺點(diǎn),經(jīng)常需要持續(xù)抗凝乳酸鹽置換液對(duì)器官功能衰竭患者不利有益物質(zhì)丟失：營養(yǎng)物質(zhì)、藥物費(fèi)用昂貴尚未證實(shí)CRRT可提高患者的預(yù)后,CRRT的并發(fā)癥,與血管通路的有關(guān)即刻并發(fā)癥與血管通路有關(guān)的長期并發(fā)癥與透析處方有關(guān)的并發(fā)癥與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥,CRRT的臨床應(yīng)用,腎臟疾病伴心血管不穩(wěn)定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴上述情況的CRF,非腎

27、臟疾病系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合征 乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎 心肺旁路 慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物和毒物中毒,CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用,已發(fā)現(xiàn)CRRT能清除大量炎癥介質(zhì)和維持體液平衡 對(duì)SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響,SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因全身感染和中毒性休克感染創(chuàng)傷、SIRS、MO

28、DS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS ，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS導(dǎo)致SIRS、MODS的最常見原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克,CRRT在SIRS中的應(yīng)用,CRRT在SIRS治療中的應(yīng)用,清除細(xì)胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8) 改善敗血癥和SIRS的預(yù)后 清除心肌抑制因子 改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 吸附D

29、因子, 阻止補(bǔ)體活化,CRRT在ARDS中的應(yīng)用,清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后 減輕肺水腫 補(bǔ)充碳酸氫鹽, 糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥效果體交換改善機(jī)械通氣縮短,CRRT在心肺旁路中的應(yīng)用,改善術(shù)后肺氧交換減輕炎癥反應(yīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降 減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放效果CAVHD可改善血流動(dòng)力學(xué)死亡率CVVHD 62% IHD 71%血壓 CVVHD

30、 輕度上升 IHD 平均下降4.2mmHg,CRRT在肝性腦病中的應(yīng)用,精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì), 改善SIRS 有足夠時(shí)間讓肝組織再生 為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率?,CRRT在難治性心衰的應(yīng)用,適應(yīng)癥：對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)者 超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)妥精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡糾正其它生化異常 延長等待心臟移植時(shí)間,結(jié)