1、連續(xù)性血液凈化護理,復旦大學附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護室,胡 靜,內容提要,簡介上機步驟預沖結束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理儀器保養(yǎng),簡介,連續(xù)血液凈化技術(Continuous Blood Purification,CBP) 模仿人的自然腎臟功能，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液平衡，使內環(huán)境得到持續(xù)的穩(wěn)定和減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復創(chuàng)造有利條件和保護器官免受進一步的損害,簡介,技術優(yōu)勢

2、穩(wěn)定的血流動力學持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質血癥及電解質和水鈉代謝不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質單純治療腎衰 救治MODS MOST近年被認為是膿毒血癥治療最重要的進展之一,,,簡介,PRISMA,FLEX,,費森尤斯,簡介,組成：4/5個蠕動泵 1個肝素泵 3/4個稱重裝置 4個膜式壓力傳感器超濾精確率:±0.45%,Prisma系統(tǒng)功能特點,,,

3、,,,Waste Pump 廢液泵,Dialysis Pump 透析液泵,Replacement Pump 置換液泵,Blood Pump 血泵,Five Pumps 五泵,Heparin Pump 肝素泵,,簡介,,透析液,廢液秤,置換液秤,,,,透析液,PBP液秤,置換液秤,廢液秤,,,簡介,3種濾器大小M100 (120ml)M60 (90ml) M10

4、(60ml),臨床應用,,內容提要,簡介上機步驟預沖結束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理儀器保養(yǎng),上機步驟,用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機 接通電源→打開開關→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關）預沖 （排清空氣）自檢手動預沖設置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,術前準備,上機步驟,用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機 接通電源→打開開關→機器

5、自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關）預沖 （排清空氣）自檢手動預沖設置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,安裝,電源開啟QUERY?,,CONTINUM 繼續(xù),,RESTART重新激活,回到關機前操作屏幕,,選擇病人，重新開始治療,,CHOOSE PATIENT 選擇病人,NEW PATIENT SAME PATIENTCUSTOM MODELAST TREATMENT HISTORY,新

6、病人同一位病人開機時預設參數(shù)上次治療歷史,開機時預設參數(shù),新病人,上次治療歷史,同一位病人,HELP幫助,CONFIRM PATIENT 確認新病人,CONTINUE 確認這是新病人繼續(xù)刪除上次病人的治療記錄CANCEL取消新病人選擇取消返回前面病人選擇屏幕,CANCEL取消,CONTINUE繼續(xù),CHOOSE THERAPY 選擇治療方式,請直接按壓所需的治療模式鍵,SCU

7、F CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,,,,,,22,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治療方式比較,CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,,LOAD SET 安裝配套,選擇CVVHDF垂直握住濾器，將配套卡匣放入支架按線路圖裝上置換液和透析液管裝人4個壓力傳感器將廢液管（黃色標記） 、廢液袋安裝固定

8、動脈血管，左下角鉤掛預充液收集袋將靜脈管按標準裝好按LOAD鍵,CANCEL,LOAD,HELP,上機步驟,用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機 接通電源→打開開關→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關）預沖 （排清空氣）自檢手動預沖設置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,CONNECT LINES TO SOLUTIONS,將管連接溶液袋靜脈（藍色）廢液（黃色）置換液（紫色）透析

9、液（綠色）打開所有的管路，按PRIME開始自動預充,PRIME HELP,,內容提要,簡介上機步驟預沖結束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理儀器保養(yǎng),Loading pumps，please wait,泵管安裝進行中，請等待,,準備溶液,預充液，抗凝劑，置換液,continue,預充液NS 3000ml+ 900mg肝素休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預充管路新生兒可全血預充體外循環(huán)管路注

10、意問題排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報警器密切觀察管路有無滲漏,預沖,PRIMING TEST PASSED 預充檢測完成,預充檢測完成并通過自檢,1. 確認以下數(shù)字正確（0~9）2. 編號正確，continue。（取掉預沖液袋和預沖液收集袋）警告：如果編號錯誤，請關機，并通知維修,REPRIME重復預充,MANUAL REPRIME手動預充,CONTINUE繼續(xù),HELP幫助,自檢未通過的，重復預充,上機步

11、驟,用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機 接通電源→打開開關→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關）預沖 （排清空氣）自檢手動預沖設置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,參數(shù)設置,血流量新生兒嬰兒體重 20kg,ml/min10 - 2020 - 4050 - 7575 - 100,參數(shù)設置,置換液：血流量的 1/5-1/10透析液： 15-20 ml/min/m2BSA超

12、濾量：2-5ml/kg/h,SET FLOW RATES 設置流速,按醫(yī)囑設置的初始參數(shù)準備完畢CONTINUE 超濾率是血液流速的2%,注意 用箭頭調節(jié)設置值,,,BLOOD血液流速,PT. FLUIDREMOVAL脫水量,REPLACESOLUTION置換液流速,DIALYSATTE透析液流速,CONTINUE HELP,,MODIFY ANTICOAG,按需要改變維持5-15u/kg/h10u/kg

13、 提高30秒,CONTINUE,調整抗凝劑的量,CONNECT PATIENT 病人上機,夾住下列管道：預沖液收集袋、動脈管道、回路管道從收集袋解下動脈管道，連接到導管從預沖液袋上解下回路管道，連接到導管夾住所有不使用 的管道，確認，START抗凝劑,START,內容提要,簡介上機步驟預沖結束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理儀器保養(yǎng),結束治療步驟,停止肝素>30分鐘準備肝素鹽水封管液

14、、注射器、2個肝素帽將置換液、PBP、脫水調“0”血泵流速降低“停止” →快速斷開動脈端→“恢復” →回血20mlNS脈沖推注血路動脈端→ 肝素NS封管斷開靜脈端→“結束治療”→關機； 20mlNS脈沖推注血路靜脈端→ 肝素NS封管蓋上無菌帽蓋，無菌紗布包裹，膠布固定隨訪ACT 30分鐘、1小時、2小時、4小時,內容提要,簡介上機步驟預沖結束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理儀器保養(yǎng),護理,體

15、外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理,護理,體外循環(huán)的護理監(jiān)測設備專人管理,定期檢查、檢測血液凈化儀器的監(jiān)測準確設定各項參數(shù)反復校對每小時詳細記錄各壓力數(shù)據(jù)及各種液體量及時預測、判斷、處理報警定時監(jiān)測血管通路保證體外循環(huán)持續(xù)運轉,護理,空氣監(jiān)測：超聲探測；0.06-0.11ml漏血監(jiān)測：探測超濾液的透明度或顏色 黃疸、利福平可影響其他監(jiān)測：漏電保護、溫度監(jiān)測37℃-40℃

16、,血液凈化儀器安全性的監(jiān)測,壓力監(jiān)測 —— 實時監(jiān)測的壓力,壓力監(jiān)測范圍,-250,,-150,,0,,150,,250,450,,350,,,,500,,,10,-10,動脈壓(-250 to 50),靜脈壓(-50 to 350),濾器壓(10 to 500),廢液壓(-350 to 50),-350,血液凈化的壓力監(jiān)測,動脈壓血泵抽吸產(chǎn)生，負壓反應血管通路所能提供的血流量流量不足時負壓值增大,血液凈化的壓力監(jiān)測,靜脈

17、壓血液流回體內的壓力靜脈入口通暢與否的指標血流量小、濾器位置高于心臟可出現(xiàn)負值加大血流量,血液凈化的壓力監(jiān)測,濾器壓 是體外循環(huán)最高壓力與血流量、濾器阻力、靜脈段壓力有關血流量與PV不變，PBF升高提示濾器凝血過度升高導致管路接頭崩裂、失血、破膜,血液凈化的壓力監(jiān)測,TMP （跨膜壓）= (過濾器壓 + 靜脈壓) - 濾液側壓 2壓力過

18、大提示凝血或設定的超濾率過大與最初值比較增加 150mmHg 提示凝血 最高限450mmHg降低措施：減低置換液流速/減低脫水流速,護理,體外循環(huán)護理CBP患者的護理液體管理,護理,- CBP治療中患者的監(jiān)護生命體征的監(jiān)護與一般護理預防感染與管路護理濾器的管理與抗凝其他護理體位壓瘡疼痛,體溫注意保暖 暖箱或遠紅外床采用血液加溫儀集中操作、避免過多暴露降溫血壓 有創(chuàng)監(jiān)測,生命體征的監(jiān)護與一般護理,預

19、防感染與管路護理,發(fā)生率：ICU 5-10%，隨時間延長而增加感染途經(jīng)：置管過程、皮膚污染、接頭污染、各管路的連接口、置換液的更換、血液的體外循環(huán)癥狀：發(fā)熱、穿刺點膿性分泌物,管路的護理,置管時嚴格無菌操作 帶口罩、帽子、穿隔離衣每日局部消毒及更換無菌敷料 每次使用前用安爾碘消毒導管口不要長時間暴露，減少導管開放次數(shù)使用一次性導管小帽,管路的護理,不用于靜脈高營養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，防止受壓、扭曲及脫管適當使

20、用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路的暢通,管路的護理,導管使用前護理:常規(guī)消毒抽出導管內肝素鹽水和血凝塊生理鹽水反復沖洗 封管方法: A.先用生理鹽水沖凈導管內血液 B.注入相當于導管腔容積（1.3-1.5ml) 的肝素鹽水 C. 2ml肝素+8mlNS 導管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夾管，0.5-1h后抽出，

21、無效可重復使用,濾器的管理,及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆：超濾率逐漸下降、跨膜壓進行性上升及濾器纖維色變深、管路內有無血液分層洗膜 NS或置換液沖洗氣泡是導致凝血的重要原因調整前后稀釋比例定時測定ACT，及時調整肝素劑量,濾器的管理,全身肝素化抗凝：ACT,170～220sec, >250sec 首劑50-100u/kg; 維持5-15u/kg/h 根據(jù)ACT隨時調整 肝素化溶液預沖濾器后浸泡30分鐘無肝素化：活

22、動出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測，血小板影響小,其他護理,體位與壓瘡 定時更換體位，在骨突出貼保護膜疼痛護理 心理護理,液體管理,預沖液:1000ml 0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組： 0.9%鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鈣10ml

23、 50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCl —根據(jù)實際情況調配,,配液原則,嚴格校對醫(yī)囑嚴格無菌操作嚴格識別液體 正確配制和存放 必要的標識,液體管理,準確評估患者液體出入量準確制定液體

24、平衡目標準確記錄及計算單位時間內的液體出入量準確設置透析液、置換液及超濾液速度，及時糾正偏差,液體管理的三級方式,一級水平：最基本的液體管理水平。預計液體的出超量二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡三級水平：理想的液體管理水平。調節(jié)每小時的液體平衡，達到要求的血液動力學指標，如CVP、PAWP、MAP,CBP出入量統(tǒng)計表,CRRT液體管理醫(yī)護配合,配方一定要準確脫水計劃執(zhí)行應均

25、勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預計脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實際情況 CRRT出超 由護士執(zhí)行,機器日常保養(yǎng),清潔機器表面利用溫和的清潔劑清除機器表面的溢出物使用90%乙醇、70%異丙醇或0.1%的次氯酸鈉消毒機器表面

26、 （使用其他高濃度的清洗劑可能機器損壞或褪色）清潔漏血探測器使用無塵布清理傳感器內部，輕柔擦拭，清潔應徹底保持干燥清潔屏幕,護理支持模式,ICU護士承擔全部CBP護理工作透析護士全部CBP護理工作透視護士和ICU護士合作,小結,準確的目標、嚴密的監(jiān)測及連續(xù)性理論教育是為患者提供安全、成熟、高效的CBP治療的保證一批具有豐富臨床技術經(jīng)驗的護士對于CBP的成功是必不可少的,Thank You！,護理,- CBP治療中患者的監(jiān)護