1、血液凈化在急診的臨床應(yīng)用,周口市中心醫(yī)院急診科孔娟,血液凈化的定義,血液凈化（bloodpurification）技 術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分 、溶質(zhì)方法的總稱(chēng) ，該技術(shù)是在 腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。目前，血液 凈化技術(shù)在急診 、危重癥領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為急診， ＩＣＵ治療急危 重癥患者的重要技術(shù) 。,連續(xù)性血液凈化的概述,1913年 Johns Hopkins 醫(yī)學(xué)院 John Jacob A

2、bel及同事應(yīng)用火棉制作成管狀透析器。用水蛭素做抗凝，對(duì)兔子做了2小時(shí)的血液透析。開(kāi)創(chuàng)了血液透析技術(shù)。 1960年 ，美國(guó)學(xué)者 Scrihner等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念 ,即緩慢 、 連 續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法 。,,1977年 ，德國(guó)學(xué)者Kramer 等 開(kāi)始利用連續(xù) 性動(dòng)脈 -靜脈血液濾過(guò) （Continuous arteriovenous haemofiltration ,CAVH技術(shù)搶救腎功能衰竭患者 。

3、1986年 ，意大利Claudio Ronco教授首次提出了連續(xù) 性動(dòng)脈靜脈血液透析濾過(guò)(Continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF)應(yīng)用于 多器官功能障礙綜合征(multiple organdys function syndrome MODS)患者,,1995年 ,首屆國(guó) 際連續(xù)性腎臟替代治療 （ continous renal replacement therapy

4、 ,CRRT) 會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥正式舉行 ，確定了ＣＲＲＴ的定義 ：采用每天連續(xù)24h 或接近 24h的一種長(zhǎng)時(shí)間 、連續(xù)的體外 血液凈化療法以替代受損的腎功能 。 2004 年 ，第九屆 ＣＲＲＴ美國(guó)圣地亞哥會(huì)議上 ， Ronco教 授 把 ＣＲＲＴ的治療擴(kuò)展為多 器官支持療法 （ multiple organ support therapy, MOST） 。,,目前血液凈化技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷AKI，全身炎癥反應(yīng)綜合征

5、 （ SIRS ）、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)、MODS、嚴(yán)重心功能衰竭 、肝功能衰竭 、乳酸酸中毒 、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 、藥物或毒物中毒 、重癥胰腺炎等疾病 。,技術(shù)原理,血液凈化包括 :腎臟替代治療 (RRT)血液灌 流 (ＨＰ) 及血漿置換 (ＰＥ) 等 .CRRT 是指 所有連續(xù) ２４ ｈ及 ２４ ｈ以上 ,緩慢清除 水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng) 。ＲＲＴ基 本模式有三類(lèi) ， 即血液透析 (ＨＤ) 、血 液 濾 過(guò)（HF ）和

6、 血 液 透 析 濾 過(guò)(HDF) 。,,CRRT 有多種治療模式 ， 包括CVVH、 緩慢 連續(xù)超濾 （ SCUF）、連續(xù)靜脈 -靜 脈血液透析 （ CVVHD） 、 連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)( CVVHDF) 、 連續(xù)性高通量 透析 （ CHDF） 、 配對(duì)血漿濾過(guò)吸附 (CPFA) 高容量血液濾過(guò)（ HVHF） 、 脈沖式高容量血液濾過(guò)(PHVHF) 等 。,,每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn) ，且適用于不同疾病或不同狀態(tài) 。根據(jù)相對(duì)

7、分子質(zhì)量大 小 ，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì) （相對(duì)分子質(zhì) 量 ＜500） 、中分子物質(zhì) （ 相對(duì)分子質(zhì)量 500-10000）和大分子物質(zhì) （ 相對(duì) 分子質(zhì)量 ＞10000） 。 目前文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小分子清除率代表性溶質(zhì)是尿 素（ 60） 、 肌酐（ 113） 、 尿酸 （ 168） ； 中大分子溶質(zhì)代表性毒素是 β ２微 球蛋白（ 11800） 。,,血液透析 （ HD） ：采用彌散 、超濾和 對(duì)流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過(guò)多水分 ，是常

8、用的腎臟替代治療方法之一 ，也 可用于治療藥物或毒物中毒等 。血液濾過(guò) （ HF） ：模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理 、以對(duì)流方式 清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素 ，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小 ，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn) 。,,血液透析濾過(guò) （ HDF） ：血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合 、具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn) ， 可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì) 、在 單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì) 。緩慢連續(xù)性超濾

9、（ SCUF） ： 通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理 ，采用容量控制或壓力控制 ，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水 分的一種治療方法 。治療過(guò)程中 ，不需要使 用透析液和置換液 。,,血 液 灌 流 （ ＨＰ） ： 將 患 者 血 液 從 體 內(nèi) 引 到 體 外 循 環(huán) 系 統(tǒng) 內(nèi) ， 通 過(guò) 灌 流 器 中 吸 附 劑 吸 附 毒 物 、 藥 物 、 代 謝 產(chǎn) 物 ，達(dá) 到 清 除 這 些 物 質(zhì) 的 一 種 血 液 凈 化 治 療

10、方 法 。 與 其 他 血 液 凈 化 方 式 結(jié) 合 可 形 成 不 同 的 雜 合 式 血 液 凈 化 療 法 。,,血 漿 置 換 （ ＰＥ） ： 是 一 種 用 來(lái) 清 除 血 液 中 大 分 子 物 質(zhì) 的 血 液 凈 化 療 法 。 將 患 者 血 液 經(jīng) 血 泵 引 出 ， 經(jīng) 過(guò) 血 漿 分 離器 分 離 血 漿 和 細(xì) 胞 成 分 ， 去 除 致 病 血 漿 或 選 擇 性 地 去 除 血漿 中 的 某 些 致 病 因

11、 子 ， 然 后 將 細(xì) 胞 成 分 、 凈 化 后 血 漿 及 所 需 補(bǔ) 充 的 置 換 液 輸 回 體 內(nèi) 。,,配 對(duì) 血 漿 濾 過(guò) 吸 附 （ ＣＰＦＡ） ： 全 血 經(jīng) 血 漿 分 離 器 分 離 出 血 漿 ， 分 離 的 血 漿 通 過(guò) 合 成 樹(shù) 脂 柱 吸 附 后 再 與 血 細(xì) 胞 混合 ， 繼 而 流 入 第 二 個(gè) 濾 器 （ 血 液 透 析 器 或 血 液 濾 過(guò) 器 ） ，行 血 液 透 析

12、 或 血 液 濾 過(guò) 后 回 輸 至 體 內(nèi) 的 治 療 方 式 。,血液凈化在急診中的應(yīng)用,一 是 急 性 腎損 傷 伴 或 不 伴 有 其 他 臟 器 功 能 的 損 傷 ； 二 是 非 腎 臟 疾 病 或非 腎 損 傷 的 急 危 重 癥 狀 態(tài) ， 如 器 官 功 能 不 全 的 支 持 、 緩 慢清 除 水 分 和 溶 質(zhì) 、 穩(wěn) 定 水 電 解 質(zhì) 內(nèi) 環(huán) 境 、 中 毒 等 。,血 液 凈 化 治 療AKI急性腎損傷,

13、（ １） AKI 患 者 伴 有 血 流 動(dòng)力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 ；（ ２） AKI 患 者 伴 有 顱 內(nèi) 壓 增 高 或 腦 水 腫 ；（ ３） AKI 患 者 伴 有 心 功 能 不 全 ； （ ４） AKI 患 者 伴 有 高 分 解代 謝 ； （ ５） AKI 患 者 伴 有 嚴(yán) 重 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 紊 亂 ； （ ６） AKI伴 有 肺 水 腫 。,,目 前 已 知 的 各 種 血 液 凈 化

14、方 式 均 能 用 于 ＡＫＩ 的 治 療 。對(duì) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 的 ＡＫＩ 患 者 ， 建 議 采 用 ＣＲＲＴ 或 持 續(xù) 緩 慢 低 效 透 析 （ ｓｌｏｗ ｌｏｗｅｆｆｅｃｉｅｎｃｙ ｄｉａｌｙｓｉｓ， ＳＬＥＤ） 。,,ＡＫＩ 診 斷 目 前 采 用 ２０１２ 年 改 善 全 球 腎 臟 病 預(yù) 后 組 織（ ＫＤＩＧＯ） 所 確 立 的 ＫＤＩＧＯＡＫＩ 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： ４８ ｈ 內(nèi) 血

15、 肌 酐增 高 ≥ 0.3ｍｇ／ ｄＬ （ ＞26.5μｍｏｌ／ Ｌ） ， 或 血 肌 酐 增 高 至 ≥ 基 礎(chǔ) 值 的 15倍 ， 且 明 確 或 經(jīng) 推 斷 其 發(fā) 生 在 之 前 ７ ｄ 之 內(nèi) ；或 持 續(xù) ６ ｈ 尿 量 ＜0.5ｍＬ／ （ ｋｇ· ｈ）,推薦開(kāi)始CRRT治療指標(biāo),急 性 失 代 償 性 心 力 衰 竭 ＡＤＨＦ,對(duì) 于 液 體 超 負(fù) 荷 （ ＦＯ） 及 利 尿 劑 抵 抗 的 ＡＤＨＦ

16、 患 者 ，可 在 腎 功 能 惡 化 前 盡 早 行 血 液 凈 化 治 療 ， 常 用 的 模 式 有ＳＣＵＦ（緩慢連續(xù)超濾） 和 ＣＶＶＨ。ＡＤＨＦ 是 急 性 呼 吸 窘 迫 的 常 見(jiàn) 病 因 ， 有 致 死 可 能 。 這 類(lèi) 臨 床 綜 合 征 的 特 征 是 心 臟 充 盈 壓 升 高 ， 導(dǎo) 致液 體 迅 速 積 聚 于 肺 間 質(zhì) 和 肺 泡 腔 ， 進(jìn) 而 引 發(fā) 呼 吸 困 難 （ 心源 性 肺 水 腫 ）,

17、急 性 失 代 償 性 心 力 衰 竭,ＡＤＨＦ 且 利 尿 劑 抵 抗 和 （ 或 ） 腎 功 能 損 傷 的 患 者 可 進(jìn)行 超 濾 。 相 對(duì) 于 利 尿 劑 治 療 ， 超 濾 通 過(guò) 清 除 等 張 液 體 能 維持 生 理 性 電 解 質(zhì) 平 衡 ， 可 調(diào) 節(jié) 液 體 清 除 的 容 量 和 速 率 ， 以及 可 以 降 低 神 經(jīng) 激 素 活 性 等 。雖 然 超 濾 是 去 除 液 體 容 量的 有 效 方 式 ，

18、 但 僅 限 用 于 積 極 利 尿 治 療 未 獲 得 充 分 療 效 的患 者 。 該 推 薦 與 ＡＣＣ／ ＡＨＡ ２０１３ 年 的 ＨＦ 指 南 一 致。,急性中毒,建 議 藥 物 或 毒 物 中 毒 后 4-6ｈ 內(nèi) 行 血 液 凈 化 治 療 ， 12ｈ 后 再 進(jìn) 行 治 療 效 果 較 差 。 對(duì) 于 藥 物 或 毒 物 劑 量 較 大 、 中毒 癥 狀 明 顯 的 重 癥 患 者 ， 經(jīng) 洗 胃 和 內(nèi) 科 常 規(guī)

19、處 理 后 ， 應(yīng) 立即 進(jìn) 行 ＣＲＲＴ 或 ＨＰ 治 療 ； 對(duì) 于 部 分 中 毒 癥 狀 不 明 顯 ， 但伴 有 一 個(gè) 及 以 上 器 官 受 損 的 患 者 ， 尤 其 是 伴 有 急 性 腎 衰 竭的 患 者 ， 在 出 現(xiàn) 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 之 前 ， 即 應(yīng) 行 血 液 凈 化 治 療 。,急性中毒,有 機(jī) 磷 中 毒 有 明 確 血 液 凈 化 指 征 者 ， 早 期 ＣＶＶＨ 聯(lián) 合ＨＰ 效 果 更 佳 。

20、毒 蕈 中 毒 沒(méi) 有 特 效 解 毒 劑 ， 癥 狀 較 輕 者 無(wú) 須 血 液 凈 化治 療 ； 癥 狀 較 重 、 血 液 毒 素 水 平 較 高 者 及 早 行 血 液 凈 化 治療 ， 推 薦 ＣＲＲＴ 或 ＨＰ 聯(lián) 合 ＣＲＲＴ 的 序 貫 治 療 為 首 選 血 液 凈化 手 段 。,,膿毒癥,ＣＲＲＴ 治 療 膿 毒 癥 的 時(shí) 機(jī) 建 議 早 期 干 預(yù) ， 診 斷 膿 毒 癥休 克 12-48ｈ 內(nèi) 開(kāi) 始 ＣＲＲＴ

21、 治 療 。 ＣＶＶＨ／ ＣＶＶＨＤＦ 為 主 要治 療 模 式 ， 亦 可 采 用 多 種 模 式 雜 合 的 ＣＲＲＴ。ＣＲＲＴ 治 療 膿 毒 癥 包 含 兩 個(gè) 方 面 ： 一 是 針 對(duì) 膿 毒 癥 相關(guān) 的 ＡＫＩ， 二 是 針 對(duì) 膿 毒 癥 引 發(fā) 的 ＳＩＲＳ 以 及 多 器 官 功 能 障礙 綜 合 征 （ ＭＯＤＳ） 。,重 癥 急 性 胰 腺 炎 SAP,ＳＡＰ 以 胰 腺 出 血 壞 死 為 特 征 ， 病