1、重型顱腦損傷的院前急救 及急診室處理,,院前急救急診室處理病房診治,,,,概述,顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%。,概述,腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性腦損傷指外部暴力作用

2、的瞬間，腦組織本身受到的損傷，其特點(diǎn)和嚴(yán)重程度由致傷因素和機(jī)制決定，僅能通過采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防和后續(xù)治療繼發(fā)性腦損傷是在致傷因素基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)的神經(jīng)病理結(jié)構(gòu)的改變，是醫(yī)療救治的重點(diǎn)院前急救和急診處理的目的是阻斷或減少繼發(fā)性腦損傷的進(jìn)展，盡可能減輕繼發(fā)性腦損傷的程度，保護(hù)腦組織,格拉斯哥昏迷分級(GCS評分),睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5從囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位

3、5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1僅能發(fā)音2肢體屈曲3　　 不能發(fā)音1肢體過伸2　　　　 無反應(yīng)1,格拉斯哥昏迷分級(GCS評分),GCS系對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小

4、時(shí)；重型:3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。,急性腦損傷的臨床分級,輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級)輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫,重型顱腦損傷,需住院急診手術(shù)治療 開放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達(dá)到手術(shù)指征者。需緊急搶救 傷后病情發(fā)展迅速，持續(xù)

5、昏迷或迅速出現(xiàn)再昏迷，有明顯顱內(nèi)高壓體征，生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止者。,,,醫(yī)務(wù)人員無法改變天災(zāi)人禍。那么，我們該怎么做，才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，從而改善或者預(yù)后？,院前急救,院前急救也稱現(xiàn)場急救或初步急救，是指患者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護(hù)，包括廠礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場或家庭中等所有出事地點(diǎn)，對患者的初步救護(hù)。,院前急救,目標(biāo)：迅速解救患者并安全轉(zhuǎn)移至救治醫(yī)院時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦！ 國

6、內(nèi)外專家 1小時(shí) 得到救治 日本大阪 4.5分鐘 到達(dá)現(xiàn)場 直升機(jī)救治體系 美國耶魯大學(xué) 30分鐘 送到醫(yī)院確診并接 受治療 黃金時(shí)間！,美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）,評估：機(jī)體氧合狀態(tài)及血壓 避免低氧血癥（SPO2<90%）和低血壓（收縮壓<90mmHg）評估：神志狀態(tài)

7、 GCS評分 機(jī)體充分復(fù)蘇后（氣道呼吸循環(huán)）再進(jìn)行 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥之前 專業(yè)培訓(xùn) 評估：瞳孔 事故現(xiàn)場的瞳孔檢查是患者原發(fā)傷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo) 機(jī)體充分復(fù)蘇后判斷更準(zhǔn)確,美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）,治療：氣道、通氣、氧合治療：液體復(fù)蘇 低血壓--平衡液治療：腦疝密切觀察，病情允許—甘露醇；過度換氣—生命體征穩(wěn)定，

8、30-35mmHg,院外急救基本程序,判斷傷情 迅速、簡要、準(zhǔn)確；保持呼吸道通暢 清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；需要時(shí)行氣管插管或以簡易呼吸器進(jìn)行人工呼吸；糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急救首先消除休克原因。有活動(dòng)性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。,院外急救基本程序,安置體位 昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻

9、翻成側(cè)臥位，翻身時(shí)一定要保持頭、頸、胸成一直線；轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù) 保持合適體位，盡量減少救護(hù)車行使時(shí)顛簸。隨時(shí)監(jiān)測意識、面色、生命體征、傷口出血等情況。,院前急救/歸納,迅速解救維持生命體征避免繼發(fā)傷快速轉(zhuǎn)運(yùn),院外急救基本程序,判斷傷情 迅速、簡要、準(zhǔn)確；保持呼吸道通暢 清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位 昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻

10、成側(cè)臥位，翻身時(shí)一定要保持頭、頸、胸成一直線；,急診室診治,重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時(shí)必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此要求急診室配備有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機(jī)或簡易呼吸皮囊等搶救設(shè)備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護(hù)士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準(zhǔn)確敏捷的處理技能。,診斷,評估及處理 當(dāng)前狀況 病史 臨床表現(xiàn) 體格檢查輔助檢查,病史,詢問病史 原則

11、 簡捷、客觀、真實(shí)；詢問 對象 清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場目擊者及護(hù)送者；詢問 內(nèi)容 受傷原因和時(shí)間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情況，既往史。,主要臨床表現(xiàn),頭痛 頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識障礙 意識障礙的持續(xù)時(shí)間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分

12、鐘），而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化 伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細(xì)速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機(jī)體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則。,體格檢查,包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做重點(diǎn)檢查。,評估及處理流程,A：氣道 評估氣道開放程度，保證氣道開放

13、 警惕頸椎損傷，確保頸椎中立位 B: 呼吸 給予高流量吸氧 評估胸部損傷及程度 專科處理 張力性氣胸 大量血胸 連枷胸 心臟壓塞,評估及處理流程,C:血液循環(huán) 是否存在明顯外出血 觀察皮膚色澤、溫度和周圍毛細(xì)血管充盈狀態(tài) 觸診脈搏 測量血壓 觀察頸部血管充盈狀態(tài),評估及處理流程,D:神經(jīng)功能障礙（d

14、isability） GCS評分 瞳孔大小及光反應(yīng) 腦疝及頸髓損傷的體征E：暴露（exposure) 充分暴露，全面體格檢查,輔助檢查,頭顱CT檢查 建議行頭顱、頸椎、胸腹部CT聯(lián)合檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查 主要檢查疑血四項(xiàng)和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計(jì)失血量。,右顳部硬膜外血腫、右顳葉急性硬膜下血腫,,右顳葉腦內(nèi)血腫、雙側(cè)顳葉急性硬膜下血腫,,右顳葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳葉