1、內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 (概述),內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography,ＥＵＳ)是將超聲內(nèi)鏡(Ultrasonic endoscope)插入患者的消化道管腔內(nèi)，在直視下將帶有超聲傳感器的內(nèi)鏡頂端送達(dá)靶器官，可直接觀察腔內(nèi)形態(tài)又可對(duì)消化道管壁及鄰近臟器進(jìn)行探察。國際上80年代初期應(yīng)用于消化管疾病的診斷，我國的此項(xiàng)技術(shù)開展較晚，至今尚未全面普及。

2、,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 (概述),ＥＵＳ由于探頭可以接近病變，探頭頻率大大提高，使圖像分辨率明顯提高，同時(shí)，在消化道管腔內(nèi)進(jìn)行檢查，可避免皮下脂肪、腸腔氣體和骨骼系統(tǒng)對(duì)超聲波的影響和干擾，得到清晰的消化道管壁層次結(jié)構(gòu)和周圍鄰近臟器的超聲圖像。ＥＵＳ適應(yīng)癥廣泛，適用于消化道及鄰近器官病變，而經(jīng)普通內(nèi)鏡及體表超聲不能明確診斷者。,,1.判斷上消化道惡性腫瘤的浸潤深度及淋巴結(jié)

3、轉(zhuǎn)移。 2.判斷粘膜下腫瘤的起源與性質(zhì)。 3.膽總管良惡性病變的診斷。 4.顯示縱隔病變。 5.對(duì)潰瘍性病變的鑒別診斷，判斷消化性潰瘍的愈合與復(fù)發(fā)。 6.胰腺良惡性腫瘤的診斷。 7.各種需ＥＵＳ介入治療的疾病。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 (適應(yīng)癥),內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （

4、禁忌癥）,絕對(duì)禁忌癥： 1.  嚴(yán)重心肺疾患。 2. 處于休克等危重狀態(tài)者。 3. 食管化學(xué)性、腐蝕性損傷的急性期。 4. 疑有消化道穿孔。 5. 嚴(yán)重的精神病患者或智力障礙者。 6. 其它：胸主動(dòng)脈瘤、腦血管意外。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （禁忌癥）,相對(duì)禁忌癥： 1．  一般心肺疾患。

5、 2．  急性上呼吸道感染。 3. 高血壓未控制者。 4．  嚴(yán)重的食管靜脈曲張。 5．  透壁性的潰瘍。 6．  食管、脊柱、胸廓畸形。 7． 有出血傾向者，且為ＥＵＳ下穿刺的絕對(duì) 禁忌。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （常見并發(fā)癥）,1．消化道大出血。2．消化道穿孔。3．

6、賁門粘膜撕裂。4．心臟意外、腦血管意外。5．咽喉部損傷。6．麻醉藥過敏7．胃內(nèi)注水過多造成誤吸致吸入性肺炎、窒息、水中毒。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （ＥＵＳ下穿刺常見并發(fā)癥）,1．病灶感染、敗血癥。2．ＥＵＳ胰腺穿刺可造成胰漏、胰腺假性嚢腫 和胰性腹水。3．膽管穿刺形成膽漏。4．腫瘤種植轉(zhuǎn)移。5．誤穿血管造成大出血。6．造影劑過敏。7．腹腔神經(jīng)叢阻滯造成體位性低血壓、腹瀉和截癱等。,內(nèi)鏡超聲檢查

7、在上消化道疾病中的應(yīng)用 （ＥＵＳ的儀器類型及性能）,超聲內(nèi)鏡主要分為： 線陣式和環(huán)形掃描式2種。 線陣式超聲探頭發(fā)出的超聲波為平行的直線，作90~120°線性掃描，掃描方向與內(nèi)鏡軸相平行，主要用于ＥＵＳ引道下細(xì)針抽吸術(shù)（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration， EUS-FNA）。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （ＥＵ

8、Ｓ的儀器類型及性能）,環(huán)形超聲可進(jìn)行圓周形掃描， 掃描方向與內(nèi)鏡軸相垂直，較前者有掃描范圍廣和容易操作等優(yōu)點(diǎn)，能清楚地顯示消化道管壁各層次結(jié)構(gòu)。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （ＥＵＳ的儀器類型及性能）,內(nèi)鏡超聲探頭的頻率一般為5.0ＭＨｚ，7.5ＭＨｚ，12ＭＨｚ和20ＭＨｚ，其穿透深度分別為15ｃｍ，10ｃｍ，5ｃｍ和1ｃｍ。一般先用較低頻率對(duì)病灶進(jìn)行定位觀察，后換較高頻率精細(xì)觀察病灶的邊緣及消化道壁的狀況。超聲探頭頻

9、率越高，分辨率越好，而穿透力越弱；反之探頭頻率越低，分辨率越差，穿透力越強(qiáng)。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （ＥＵＳ的儀器類型及性能）,微超聲探頭，90年代初期始用于消化系統(tǒng)疾病的診斷，其直徑為1.7~2. 4ｍｍ，長度約2000ｍｍ，探頭頻率7 .5~30ＭＨｚ，掃描范圍360°，軸向分辨率0 .1ｍｍ，穿透深度2~3ｃｍ。其可經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔導(dǎo)入，用于消化管、壺腹部及胰膽管病變的診斷，尤其對(duì)因病變所致狹窄而普通Ｅ

10、ＵＳ不能通過的病變的診斷更有其特殊的意義。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （ＥＵＳ的基本操作方法）,1．直接接觸法 適用于病變較大或消化 腔外和周圍器官的病變。 2．水囊法 適用范圍廣。 3．水充盈法： 抽吸注水法 持續(xù)注水法 翻轉(zhuǎn)體位法,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （正常消化管超聲像）,呈高-低-高-低-高5層結(jié)構(gòu)，即自內(nèi)向外

11、： 第1層高回聲帶為粘膜層表面與腔內(nèi)液體界面的 反射； 第2層低回聲帶為粘膜肌層； 第3層高回聲帶為粘膜下層； 第4層低回聲帶為固有肌層； 第5層高回聲帶為漿膜層(食管則為外膜層)。,內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道疾病中的應(yīng)用 （正常消化管超聲像）,正常時(shí)其平均厚度分別為食管壁3.1~3.3ｍｍ，胃壁3. 70±0.6ｍｍ，十二指腸壁3ｍｍ。如以上5層結(jié)構(gòu)破壞、紊亂、內(nèi)部回聲異?；蛎黠@

12、增厚則提示病變存在。,ＥＵＳ下上消化道腫瘤特點(diǎn),早期胃癌可見粘膜層模糊、粘膜下層增厚變形等。 進(jìn)展期癌則多表現(xiàn)為低回聲、邊緣不規(guī)則欠清晰、內(nèi)部回聲不均勻的病灶，破壞常達(dá)粘膜下層以下，第四層低回聲帶是劃分早期癌和進(jìn)展期胃癌的分界線，如果第四層有病變，則提示為進(jìn)展癌。,ＥＵＳ下上消化道腫瘤特點(diǎn),ＥＵＳ對(duì)Borrmann Ⅳ型胃癌有很好的診斷能力，表現(xiàn)為全層胃壁增厚多> 1cm，第2和4層增厚尤其明顯，回聲減弱，層次尚可分辨，部分

13、病例粘膜層及粘膜肌層破壞脫落掃描僅見3層結(jié)構(gòu)。,ＥＵＳ下上消化道腫瘤特點(diǎn),胃淋巴瘤在內(nèi)鏡下與X 線下易和胃巨大皺襞癥相混淆，活檢難于取得組織學(xué)依據(jù)，病變在胃壁內(nèi)浸潤呈水平生長，多局限于2、3層，早期特征第2、3結(jié)構(gòu)異常增厚，但層次尚在，進(jìn)展期表現(xiàn)為胃壁顯著增厚，原有層次消失，代之以不規(guī)則低回聲，化療后可恢復(fù)原有層次。,ＥＵＳ下上消化道腫瘤特點(diǎn),胰腺腫瘤：病灶多呈圓形或不規(guī)則形低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣不整呈毛刺或分葉狀，胰腺呈局限性腫

14、大，多伴胰管、膽總管擴(kuò)張。同時(shí)可觀測到胰周圍組織、門脈有否浸潤和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。ＥＵＳ可檢出直徑<2ｃｍ小胰癌，發(fā)現(xiàn)率高于體表超聲、ＥＲＣＰ及ＣＴ。,ＥＵＳ下上消化道腫瘤特點(diǎn),Vater壺腹腫瘤：ＥＵＳ多表現(xiàn)為內(nèi)部不均勻的低回聲病灶，早期癌腫病灶局限于粘膜或粘膜下層、膽總管及胰管無擴(kuò)張，晚期則可見癌腫浸潤十二指腸壁、膽總管、主胰管及胰實(shí)質(zhì)的征象，并可見周圍淋巴結(jié)腫大。亦可用微超聲探頭插入乳頭掃描進(jìn)行診斷。該法優(yōu)于ERCP。。,ＥＵ

15、Ｓ下上消化道腫瘤特點(diǎn),ＥＵＳ還可以判定腫瘤有否鄰近淋巴結(jié)及鄰近臟器的轉(zhuǎn)移及進(jìn)行ＴＮＭ(Ｔ：腫瘤侵犯深度；Ｎ:淋巴結(jié)受累情況；Ｍ:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；)分期。有助于估計(jì)療效及判斷預(yù)后)。 對(duì)于消化道腫瘤也可用微超聲探頭進(jìn)行探測，尤其適用于狹窄的管腔。,ＥＵＳ可對(duì)某些粘膜下腫物進(jìn)行定性診斷,平滑肌瘤： 表現(xiàn)多為源于粘膜肌層或固有肌層，邊緣清晰、包膜完整、內(nèi)部均勻的低回聲隆起。ＥＵＳ檢查對(duì)是否可進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡粘膜切除或手術(shù)治療等有

16、重要的意義。平滑肌肉瘤： 多為源于固有肌層，表現(xiàn)為內(nèi)部欠均勻的低回聲，混有無回聲，且包膜完整性差。,ＥＵＳ可對(duì)某些粘膜下腫物進(jìn)行定性診斷,粘膜下囊腫：多起源于第3層，為包膜完整的無回聲像。脂肪瘤：多起源于第3層，均勻的高回聲，邊界清晰。纖維瘤：多位于第3層，邊界不清，不規(guī)則的低回聲或中等回聲。,ＥＵＳ可對(duì)某些粘膜下腫物進(jìn)行定性診斷,異位胰腺： 2~5層均可，多起源于第3層，回聲高于平滑肌瘤低于脂肪瘤，邊界

17、不清，表面有乳頭樣突起，內(nèi)部回聲雜亂，有不規(guī)則管狀或點(diǎn)狀回聲混雜。,ＥＵＳ可對(duì)某些粘膜下腫物進(jìn)行定性診斷,ＥＵＳ也有助于單純內(nèi)鏡難以判定的消化道以外病變壓迫所致隆起的鑒別。微超聲探頭粘膜下小病變的診斷更為敏感，但對(duì)較大的腫物和范圍較廣的中、晚期癌腫，因其頻率較高，穿透力較低而對(duì)病灶全貌及相鄰臟器的顯示欠佳。,ＥＵＳ下食管胃底靜脈曲張,食管靜脈曲張為多為沿食管壁走行的無回聲管狀或圓形、橢圓形結(jié)構(gòu)，以水囊壓迫其無回聲區(qū)可僅呈隙狀，減輕壓迫后

18、則可恢復(fù)原狀。胃底靜脈曲張則在胃底呈類似以上的回聲改變，但病灶常呈蔟狀重疊。如配以多普勒可清楚顯示其血流情況。ＥＵＳ可根據(jù)無回聲區(qū)的大小判斷曲張的程度及硬化劑治療后療效的判定。對(duì)某些孤立性靜脈曲張普通內(nèi)鏡難于與實(shí)質(zhì)性占位病變鑒別時(shí)，應(yīng)采用ＥＵＳ進(jìn)行檢測，以避免盲目活檢所致大出血的發(fā)生。,ＥＵＳ下慢性胰腺炎,表現(xiàn)為胰腺邊緣不規(guī)整，實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)不均勻，點(diǎn)狀高回聲等。主胰管多呈不規(guī)則或單純性擴(kuò)張，管壁回聲增強(qiáng)，部分可見胰管內(nèi)結(jié)石。少數(shù)可見假性囊腫

19、。,ＥＵＳ下膽囊及膽總管疾病,ＥＵＳ于十二指腸可顯示膽囊及全程肝外膽管，并可探測出體表超聲難以發(fā)現(xiàn)的病灶，尤其對(duì)膽總管下段微小病灶如小癌及小結(jié)石的診斷更有意義，其檢出率高于體表超聲和ＣＴ。正常膽囊壁厚約為2ｍｍ，膽囊和膽總管自內(nèi)向外第1層高回聲帶為粘膜層；第2層低回聲帶為固有肌層或纖維肌層；第3層高回聲帶為漿膜層。,ＥＵＳ下膽囊及膽總管疾病,膽囊癌及膽總管癌：多呈內(nèi)部低回聲且不均勻的隆起性病變，并有囊壁或管壁的侵及，根據(jù)壁破壞的層次可判

20、斷其浸潤的深度及鄰近臟器和周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等。膽囊息肉則多為高回聲的隆起病變，無或僅有第1層的增厚，以此區(qū)別于惡性腫瘤。應(yīng)用微超聲探頭則有助于明確膽道梗阻的原因及評(píng)價(jià)膽道腫瘤的范圍和浸潤深度等,ＥＵＳ下膽囊及膽總管疾病,膽囊及膽總管結(jié)石：多為伴有聲影的強(qiáng)回聲，結(jié)石與管壁之間有明確的分界。如膽管結(jié)石合并梗阻性黃疸或胰腺炎時(shí)，ＥＲＣＰ檢查有致膽管炎和加重胰腺炎的可能，而ＥＵＳ既對(duì)該病有較高的診斷率，又可避免以上情況的發(fā)生，故對(duì)該類疾病為