1、食管癌死亡病例分析,胸外科 秦鳳鳴 2013年4月,死亡病例討論模式,討論由護士長牽頭負責,在醫(yī)生的死亡病例討論后進行。討論時由責任護士報告病人情況和醫(yī)生討論的情況,由參與搶救的護士報告搶救過程,全體護士從護理角度展開討論,發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施,由護士長作總結(jié)。開展死亡病例護理討論可以提高護士的預見能力、應變能力和搶救技能,有利于護理人才的培養(yǎng)和整體急救水平、護理質(zhì)量的提高。,，。,2013-4-1至2013-4-11科

2、內(nèi)共進行了4例死亡病例護理討論，其中男3例，女1例；年齡59～75歲。經(jīng)搶救死亡3人，自動回家1人。 4例均死于食管癌術(shù)后嘔血，全身功能衰竭。 現(xiàn)將病例匯報如下：,37床 李愛榮 女 59歲 住院號5038855,入院日期：2013-04-01 18:23死亡時間: 2013-04-02 11:15主訴：食管癌術(shù)后9月余，支架置入1月余，嘔血3小時?；颊?月前因吞咽困難入院，胃鏡示食管癌，完善檢

3、查，術(shù)前準備后在全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)。出院后再次出現(xiàn)吞咽困難，胃鏡示吻合口狹窄，多次行胃鏡擴張。1月前在胃鏡下支架置入，進食普通飯順利。,,患者老年女性，神志清，痛苦貌，3小時前，患者進食流質(zhì)后，突然出現(xiàn)頻繁嘔血，色鮮紅，量約200ML，伴有頭暈，乏力。急癥入院后給予胸外科特級護理，通知病重，禁飲食，心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。完善相關(guān)檢，（急查血RT，PT，尿RT，大生化血型）抑酸，化痰，止血，營養(yǎng)藥物治療。2013.4.2.5:0

4、0頻繁出現(xiàn)嘔血，給予止血，輸血，對癥處理，于2013.4.2.11:45搶救無效，死亡。,,死亡原因：食管癌術(shù)后上消化道大出血，吻合口主動脈瘺可能。,13床 諸慶信 男 66歲 住院號5080363,入院日期： 2013-03-13 08：12死亡日期: 2013-04-07 14:21主訴：吞咽不暢1月余?；颊?月前因吞咽不暢入院，胃鏡示食管癌，完善檢查術(shù)前準備后于2013.3.16在全麻下經(jīng)左胸后外側(cè)切口第六

5、肋間進胸行食管癌根治術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)。,,患者老年男性，神志清，精神略差，營養(yǎng)差。2013.4.7 10:40大便時出現(xiàn)嘔血，色鮮紅，量約20ML，大便柏油樣，立即給予止血，補液治療。12:50再次大便時出現(xiàn)嘔血，量約200，立即入監(jiān)護室給予胸外科一級護理，通知病危，禁飲食，心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。完善相關(guān)檢，（急查血RT，血型）抑酸，止血，補液治療。患者頻繁出現(xiàn)嘔血，給予輸血，對癥處理，于2013.4.7.14:21 搶救無效，死亡。,,死亡

6、原因：失血性休克，食管癌術(shù)后上消化道大出血。,33床 王義榮 男 60歲 住院號5084379,入院日期 2013-04-11 14:10出院日期 2013-04-11 18:28主訴：食管癌術(shù)后20天，出現(xiàn)嘔血2小時。患者于20天在我科行食管癌根治術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)出院。,,患者老年男性，神志清，貧血面容，表情淡漠。2小時前，患者進食流質(zhì)后，突然出現(xiàn)頻繁嘔血，色鮮紅，量約200ML，急癥入院后給予胸外科一級護理，禁飲食，

7、心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。完善相關(guān)檢，（急查血RT，PT，尿RT，大生化血型）抑酸，化痰，止血，營養(yǎng)藥物治療。2013.4.11 15:00頻繁出現(xiàn)嘔血，給予止血，輸血，對癥處理，16:43通知病危，于2013.4.11.18:28自動出院。,,死亡原因：食管癌術(shù)后上消化道大出血。,32床 羅慶柱男 75歲 住院號5083123,入院日期： 2013-03-08 16：03死亡日期: 2013-04-11 21:26主訴：

8、食管癌術(shù)后1月 ，食管吻合口瘺患者因吞咽不適2月，于2012-12-19以食管癌入院，行食管癌根治術(shù)，術(shù)后10天被確診吻合口瘺，于2013-01-22轉(zhuǎn)濟南千佛山醫(yī)院治療，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療。,,患者老年男性，神志清，精神略差，營養(yǎng)差，高血壓糖尿病史6年，2013-04-11 14:00嘔血入監(jiān)護室，精神萎靡，面色蒼白，給予胸外科一級護理，通知病重，禁飲食，心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。完善相關(guān)檢，（急查血RT，電解質(zhì)，肝腎功，血型）抑

9、酸，化痰，止血，營養(yǎng)藥物治療。2013.4.11.19:50頻繁出現(xiàn)嘔血，給予止血，輸血，對癥處理，于2013.4.11.1121:26搶救無效，死亡。,,死亡原因：食管癌術(shù)后上消化道大出血，吻合口主動脈瘺可能。,,圍繞患者的護理問題、護理效果及臨終時護理的各項內(nèi)容進行討論,相關(guān)知識點的學習,,嘔血,指屈氏韌帶以上的食管，胃，十二指腸，胰管和膽道引起的出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，是內(nèi)外科常見的急癥，嘔血均為上消化道出血。,咯

10、血,指喉以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出，咯血需于嘔血，鼻咽部或口腔內(nèi)出血相鑒別，大多數(shù)咯血均有呼吸道疾病或心血管疾病而引起，但咯血量常不與疾病的嚴重度成正比，一旦發(fā)生大咯血極易導致呼吸到窒息，搶救不急時?？晌C生命。,臨床表現(xiàn) 咯血與嘔血的鑒別,急救與護理,1保持呼吸道通暢 必要時給予吸氧。 2控制失血性休克，給予止血藥物，迅速建立靜脈通道，選擇大而直的血管，最好選擇套管針，準備三通管，使用止血藥時確保輸血補液通暢。3病情觀察 仔細觀

11、察病情變化 包括神志，生命體征，粘膜顏色及溫度變化，及時準確的記錄出血頻次，持續(xù)時間 顏色性質(zhì)和咯血量。,,4體位 病變部位明確 取患側(cè)臥位，防止出血順位流入健側(cè)肺，防止發(fā)生吸入性肺炎，或堵塞健肺氣道，加重呼吸困難和窒息，出血停止時，也可取半臥位，減少下肢及腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力有利于肺血管收縮。5鎮(zhèn)靜與休息 患者需絕對臥床休息，減少搬動，必要時可是當應用鎮(zhèn)靜劑，但要慎用，以防出現(xiàn)呼吸衰竭，少量咯血與嘔血應適當休息，減少活動

12、。,,6給予心理護理 咯血與嘔血患者每天不間斷咳嗽，嘔血 嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，尤其是大咯血窒息患者 可能產(chǎn)生焦慮 緊張 恐懼等各種心理問題，如疾病反復發(fā)作經(jīng)久不愈可使其喪失治療的信心 甚至輕生的念頭護士應耐心解釋和安慰患者，解除顧慮，消除緊張恐懼的心理，保持并方案經(jīng)盡量減少探視 定時消毒病房，定時通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，及時傾倒咯出的血液，及時更換血跡污染的衣物及被服，減少對患者的不良刺激。,,7飲食 少量多餐 食用富有營養(yǎng) 富含維

13、生素的溫涼半流質(zhì)， 禁用刺激性食物和飲料，大出血期間禁食水，保持排便通暢，防止便秘，以防用力排便導致再次咯血，保持口腔清潔餐后漱口。8咯血窒息急救 如患者突然出現(xiàn)咯血停止或減少，面色蒼白 胸悶 煩躁 恐懼或神情呆滯 喉頭作響 大汗淋漓 皮膚發(fā)紺等一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失，則首先考慮窒息先兆，一旦發(fā)生立即予以急救措施 ，建立通暢氣道有四種方法：,：,1）體位引流 患者取患側(cè)臥位，頭低腳高位，床位抬高四十五度，迅速排出積血，如牙關(guān)緊閉 則用開

14、口器撬開，清理口腔 咽部積血，并適當拍背，以利于積血的排出。 2） 氣管插管 將有側(cè)孔的較粗鼻導管迅速插入氣管內(nèi)，邊進邊吸，深度要達到隆突以上。,,3） 硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引血凝塊。4 ）氣管切開 在緊急情況下可做氣管切開從套管內(nèi)吸出積血，通暢氣道。 給予高流量吸氧 如有呼吸抑制者應給予吸氧。 其他處理 有急性心力衰竭者給予強心劑 若心跳停止 立即心肺復蘇 急查動脈血氣分析，根據(jù)血氣結(jié)果糾正酸中毒積極電解質(zhì)紊亂。有出血性休

15、克者按休克患者實施救治與護理。,,有呼吸道疾病史,咯血前有喉癢,胸悶,咳嗽等癥狀,咯血為鮮紅色,且含有泡沫,呈堿性,少量咯血時可無生命體征改變,大量咯血(一次咯血〉300ml)可出現(xiàn)血壓下降,脈搏細速,面色蒼白,血氧飽和度下降等體征,咯血多伴有原發(fā)病體征,如血液病患者可同時伴有皮膚及關(guān)節(jié)等部位出血現(xiàn)象,心臟病患者可有心濁音界擴大和心臟震顫,雜音及心音改變等,特別是有二尖瓣區(qū)心音改變,支氣管擴張,肺癌,肺膿腫的患者,可有杵狀指,聽診肺部有

16、呼吸音改變,如局限性羅音或濁音界等。,臨終護理,為臨終病人及其家屬提供一種全面的照料,包括生理、心理、社會等方面,使臨終病人生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質(zhì)量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。,提問,主要護理診斷？,護理診斷：,1.體液不足（合作性問題）出血 2.組織灌注量不足（血容量減少） 3.活動無耐力（貧血） 4.恐懼 （大出血） 5.潛在并發(fā)癥（合作性

17、問題）：休克 6.知識缺乏。（感染 體溫過低 氣體交換受損 清理呼吸道無效低效性呼吸型態(tài)）,護理措施,1、安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。必要時給予吸氧。,,2.迅速建立靜脈通路，可選用打針頭。必要時行深靜脈置管。立即配血備用，盡快補充血容量。輸液開始易快，應避免輸液輸血過多過快引起的急性肺水腫，,,3.積極采取止血治療。常用止血藥：去甲腎上腺