1、,食管癌的護(hù)理查房,,1,,個(gè)案病例 食管癌 食管癌的治療 食管癌的術(shù)后護(hù)理 健康教育,2,個(gè)案病例,姓名：王有良 性別：男年齡：60歲住院號(hào)：10147284主訴：進(jìn)食梗咽3月余現(xiàn)病史：患者三月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食困難，伴燒心無反酸，惡心嘔吐、噯氣、無早飽、納差、無厭油、無腹痛腹瀉、小便正常大便干燥、每三天解一次大便、近3月體重減輕18kg。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)肝炎

2、結(jié)核史。20年前因扁桃體發(fā)炎行手術(shù)治療，2016-02-16因?yàn)檫M(jìn)食較差就診于附屬醫(yī)院，行心臟扇掃示：左室明顯增大，左房增大，二尖瓣，三尖瓣輕度見返流，左室收縮，舒張功能減低。 個(gè)人史：吸煙25年平均每天20支，已戒煙，飲酒10年，已戒酒。家族史：無家族性遺傳病，無傳染病家族史。初步診斷：食管癌，慢性非萎縮性胃炎，脾大。,3,食管癌,（生理、病理）,4,食管的解剖生理,食管有三處生理性狹窄：第一處：在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口

3、處；第二處：在主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管；第三處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。,5,1. 好發(fā)部位及發(fā)病率,病理,6,2. 病理類型,鱗癌（多見） 腺癌（少見）,7,食管癌的病因,（1）化學(xué)物質(zhì)：如長(zhǎng)期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽, 亞硝胺）含量較高的食物。 （2） 生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成 。（3）微量元素及維生素類缺乏：鐵、鋅、氟、硒等 ，Vit A

4、、B2、C等。（4）環(huán)境因素1）飲水污染 ：水源管理不善被污染而產(chǎn)生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，致其含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源2）由于地區(qū)關(guān)系，食管癌高發(fā)區(qū)的土壤和糧食中的銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低有關(guān)（5）不良飲食習(xí)慣：煙、 酒、熱食 熱飲、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。（6）家族史等 （7）癌前病變,8,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感,進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀

5、）2. 常吐粘液樣痰3. 逐漸消瘦、脫水、無力,晚期表現(xiàn)1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷,9,并發(fā)癥：1．惡病質(zhì) 2．出血或嘔血3．若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4．Horner綜合征 5．水、電解質(zhì)紊亂6．吸入性肺炎 7．聲音嘶啞

6、 8．食管穿孔,10,,轉(zhuǎn)移途徑：1.直接播散與浸潤(rùn) 食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散 （食管鋇餐顯示考慮食道下端癌，累及賁門，胃底受累可疑）2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見 3. 血行轉(zhuǎn)移 較少見,11,影像學(xué)檢查： 1. X線吞鋇檢查 2. 食管內(nèi)窺鏡檢查 3. 食管的CT掃描,12,食道癌治療 食管癌早

7、期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 手術(shù)治療為外科首選方法食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù)根治性食管癌切除及食管重建術(shù) 手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù),13,一、、恐懼　 與了解已患癌癥，并對(duì)手術(shù)恐懼有關(guān)。二、。三、　　?！∷?、　　。主要表現(xiàn)瘦、貧 血、脫水、低蛋白血癥。,www.

8、themegallery.com,術(shù)前護(hù)理評(píng)估,14,術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備,①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前一周遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。 ②術(shù)前一日改流質(zhì)飲食，根據(jù)病情而術(shù)前禁食、水③手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時(shí)若通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。,15,術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備,④擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸道抗菌藥，

9、如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食,術(shù)前訓(xùn)練教會(huì)病人深呼吸，有效咳嗽排痰，床上排便等活動(dòng)。,16,術(shù)后護(hù)理評(píng)估,17,18,食管癌的術(shù)后護(hù)理 1. 手術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn) 有異常情況即時(shí)通知醫(yī)生。 2. 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，由于手術(shù)程度的呼吸困難，故 術(shù)后1-2天內(nèi)應(yīng)持續(xù)給氧。 3. 做好胸腔閉式引

10、流管的護(hù)理 5. 做好胃腸減壓管的護(hù)理 6. 術(shù)后盡早活動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張,19,食管癌術(shù)后的飲食指導(dǎo) 術(shù)日至拔除胃管　 絕對(duì)禁食3-4天 拔管后第1天　　　 飲水或淡鹽水50 ml，1次/2 h　　　 第2天　　　 淡味米湯50 ml， 1次/2 h　　　 第3～6天　 清淡的米湯每日遞增50ml至200ml1次/2 h　　　 第7天　　　 半量流

11、質(zhì)飲食,不限水　　　 第8～9天　 全量流質(zhì)飲食　　　 第10天　　 半流質(zhì) 第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團(tuán)狀的普通食物 第四周 普通飲食，三個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食過硬食物 餐后飲水100 ml左右以沖洗

12、食道，清除食物殘?jiān)?。,20,胃腸減壓管的護(hù)理 原理與目的 胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進(jìn)傷口愈合和胃腸功能恢復(fù)的一種治療方法。 胃管引流并發(fā)癥 胃管是腹部外科極為常用的引流管，長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)引起并發(fā)癥。 （1）體液丟失、電解質(zhì)紊亂：胃管引流可導(dǎo)致病人消化液 大量丟失

13、，使Cl-、H+、K+減少，當(dāng)胃管插至幽門以 下的消化道，或有膽汁、胰液逆流時(shí)，Na+可減少。,21,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干擾通氣，影響咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）鼻孔潰瘍及壞死：如果胃管長(zhǎng)期置于一側(cè)鼻孔而不改變 胃管的位置，可壓迫側(cè)鼻腔黏膜或軟骨，從而引起潰瘍及 壞死。（4）胃內(nèi)容物及膽汁反流：也會(huì)引起食管炎和食管狹窄，

14、 導(dǎo)管本身還會(huì)引起食管膜的侵蝕和糜爛，甚至出血。,22,胃腸減壓護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時(shí)用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。 （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧 化吸入，以保持口

15、腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7）拔胃管時(shí)：先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端， 囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。胃管拔除的指征：術(shù)后5-7天胃腸功能恢復(fù)，體溫?zé)o熱，醫(yī)生將胃管和負(fù)壓瓶分離，沒有出現(xiàn)腹脹、胸悶，食管吞鋇檢查示無吻合口瘺時(shí)方可拔管。,23,術(shù)后健康教育,主動(dòng)咳痰深呼吸練習(xí)（1：4：2）術(shù)后取半坐臥

16、位，利于胸腔積液的引流。防止胃液返流引起返流性食管炎。術(shù)后早期飲食盡量減少對(duì)食管的刺激，以“三高”流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜；溫?zé)徇m中，以37℃左右；禁食干、炸、辛辣飲食。后期飲食指導(dǎo)　進(jìn)餐不宜過飽，少吃豆制品類、牛奶等產(chǎn)氣食物防止胃部脹氣。術(shù)后1個(gè)月患者進(jìn)食團(tuán)狀食物，以擴(kuò)張狹窄的食管，防止吻合口瘢痕生長(zhǎng)。避免因長(zhǎng)期臥床及怕疼痛不敢動(dòng)而引起患側(cè)上肢的廢用 性肌肉萎縮，應(yīng)進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢體功能的鍛煉。患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正