麻醉恢復室管理_第1頁
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文檔簡介

1、麻醉恢復室管理和病人監(jiān)測治療,南通市腫瘤醫(yī)院麻醉科 卞振東,概 述,麻醉后恢復室(recovery room)又稱麻醉后監(jiān)測治療室(post-anesthesia care unit, PACU),是對手術(shù)麻醉后病人進行嚴密觀察和監(jiān)測,繼續(xù)治療直至病人的生命體征恢復穩(wěn)定的場所。全球第一個恢復室是1923年由Dandy和 Firor 于美國Johna's Hopkins醫(yī)院成立的,當時是作為神經(jīng)外科恢復室。1

2、942年Mayo醫(yī)院建立手術(shù)恢復室。時間和實踐充分證明PACU能為手術(shù)麻醉后病人提供安全和高質(zhì)量的監(jiān)測治療。國內(nèi)PACU起步較晚,但隨著人們對PACU在圍手術(shù)麻醉期病人管理中所發(fā)揮重要作用的認識不斷提高,PACU重要性日漸突出。我院PACU于2006年成立,迄今為止已收治病人1000余例,取得了十分滿意的臨床效果。,建 制,麻醉恢復室設在手術(shù)室的半限制區(qū),離手術(shù)室較近(運送時間不超過5 min)。采用大房間集中安排床位,護理站

3、設在中央,其床位數(shù)根據(jù)手術(shù)數(shù)量和類型而定。床與床之間至少需要1.2 m的空間根據(jù)各醫(yī)院手術(shù)種類,可2-4張手術(shù)臺設一張恢復床,在發(fā)達國家要求為手術(shù)臺數(shù)的1.5~2倍,以確保手術(shù)病人的術(shù)后恢復時間,并適應手術(shù)臺的高利用率病床可隨意推動并能升降。也可只設床位,不設床,留患者于車上觀察。,人 員,麻醉恢復室由麻醉科主任統(tǒng)一領導,設一名專職醫(yī)師負責日間治療,其余時間由值班麻醉科醫(yī)師兼職。設一名護士長具體負責儀器、物品、藥品準備、消毒

4、及護士排班等工作,日常監(jiān)測及治療工作由護士執(zhí)行。 恢復室護士應經(jīng)過麻醉培訓,了解常用全麻藥的藥理知識,掌握各種監(jiān)測方法和保持呼吸道通暢的手段。熟練氣管插管、拔管,靜脈穿刺等操作。,設 備,每一床應備有氧氣、吸引器、多個電源插座,吸氧面罩,口鼻咽通氣道等?;謴褪覒邆溆泻礴R、氣管插管、氣管切開器械、呼吸機、各種急救藥品,分門別類放置整齊,標記明顯。,監(jiān)測項目,每一名患者常用監(jiān)測包括:連續(xù)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度四項

5、。可備有肌松監(jiān)測,體溫監(jiān)測和呼吸末CO2監(jiān)測器等。,入室標準,簡言之,原則上術(shù)后神志、呼吸和保護性反射未恢復正常的全麻(氣管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉)病人、硬膜外麻醉平面在T5以上和術(shù)中病情不穩(wěn)定的病人皆符合入PACU條件。手術(shù)結(jié)束時麻醉藥作用尚未完全消失,或因手術(shù)、麻醉因素引起循環(huán)功能不穩(wěn)定,并經(jīng)責任麻醉醫(yī)生確認須送入PACU繼續(xù)進行監(jiān)測治療的患者,術(shù)后由責任麻醉醫(yī)師護送至PACU。,入室治療措施,1.需要恢復的麻醉病人,由麻醉醫(yī)師和經(jīng)治的手

6、術(shù)醫(yī)師護送到復蘇室,向值班護士介紹病人的基本情況,護士作好入室記錄。,入室治療措施,2.入室后常規(guī)醫(yī)囑:由麻醉醫(yī)師開具醫(yī)囑,內(nèi)容包括:(1) 吸氧:吸氧量;方式(氣管導管內(nèi)T型管、面罩或鼻咽管); (2) 生命體征監(jiān)測并記錄(視情況5~15分鐘1次);(3) 氣管導管護理;(4) 輸血、補液的種類和量及速度(5) 心電監(jiān)測與否;(6) 用藥;(7) 特殊監(jiān)測。,入室治療措施

7、,3.入室后由麻醉護士負責具體監(jiān)測、治療及記錄,包括: (1)體溫、血壓、脈搏、呼吸及SpO2; (2)清醒情況:有無反應、昏睡、清醒 (3)通氣情況:人工呼吸包括氣管插管、氣管切開;自主呼吸包括氣管插管、氣管切開、口咽通氣或鼻咽通氣。 (4)出現(xiàn)下列情況應通知麻醉醫(yī)師:收縮壓<90mmHg或>150 mmHg(參照術(shù)

8、前值或波動>30mmHg);呼吸>30次/分或<10次/分;心率>120次/分或<60次/分及其它特殊情況。,監(jiān)測治療,對進入PACU的病人,即刻進行觀察和施行各項監(jiān)測措施如ECG、BP、HR、R、SpO2等并定時記錄,動態(tài)評定病人清醒度、循環(huán)和呼吸功能、肌張力、皮膚顏色等狀況,并進行評分。留觀期間若病人病情發(fā)生變化或不穩(wěn)定,須及時對癥處理。發(fā)生嚴重的病情變化,應在進行積極處理的同時,通知手術(shù)醫(yī)生以及相關科室醫(yī)師會診,共同商定治療方案。

9、,恢復程度判定,通過對PACU病人肢體活動能力、呼吸、循環(huán)、痛覺/神志、末梢顏色等客觀指標的評分,正確判定術(shù)后病人麻醉恢復程度,并以此作為病人轉(zhuǎn)出PACU的依據(jù)。,評分標準,1、活動力: 0分=無自動或在指令下抬頭或活動肢體; 1分=能自動或在指令下活動二個肢體和有限制的抬頭活動; 2分=能自動或在指令下活動四肢和抬頭。2、呼吸: 0分=呼吸暫停,需要輔助呼吸或呼吸器治療; 1分=

10、呼吸困難或呼吸受限,但有淺而慢的自主呼吸,可能用口咽通氣道; 2分=能作深呼吸和有效咳嗽,呼吸頻率和深度正常。,評分標準,3、循環(huán): 0分=非高血壓病而血壓過分升高,或血壓下降(低于麻醉前50 mmHg); 1分=血壓下降低于麻醉前水平20~50 mmHg; 2分=血壓和脈搏穩(wěn)定,血壓比麻醉前低,但不到20 mmHg(SBP≥90 mmHg)。,評分標準,4、痛覺、神志: 0分=沒有應答

11、或僅對疼痛刺激有反應; 1分=對交談有反應,但很容易再昏睡; 2分=處于醒覺和警覺狀態(tài),能辨認時間地點和人。5、 末梢顏色: 0分=紫紺或呈灰色; 1分=蒼白; 2分=紅潤。,Aldrete評分記錄表,出室標準,全麻病人麻醉恢復程度評分滿10分時可由PACU轉(zhuǎn)回病房,而對因皮膚顏色較深難以判斷的病人來說,總分達8分時也可轉(zhuǎn)回病房。

12、 患者清醒,能正確回答問題。呼吸平靜,呼吸道通暢,能主動咳痰,呼吸空氣時,SPO2能達95%以上或接近術(shù)前水平,循環(huán)穩(wěn)定、血壓、心率接近術(shù)前狀態(tài),鎮(zhèn)痛效果基本滿意。,出室標準,⑴神志清楚,定向能力恢復,平臥時抬頭>5分鐘。能辨認時間地點,能完成指令性動作。肌肉張力恢復正常,無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥,如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、惡心嘔吐等。 ⑵血壓、心率改變不超過術(shù)前靜息值20%,且維持穩(wěn)定30分鐘以上。心電圖正常,無明顯的

13、心律失常和ST-T改變。 ⑶呼吸道通暢,保護性吞咽、咳嗽反射恢復,不需要口咽或鼻咽通氣道,通氣功能正常,呼吸頻率在12~30次/分,能自行咳嗽,排除呼吸道分泌物,PaCO2能保持在手術(shù)前正常范圍內(nèi)。面罩吸氧PaO2不低于70mmHg,SpO2不低于95%。 ⑷胸、肺X線片無特殊異常,尿量>25ml/小時,電解質(zhì)及血細胞比容在正常范圍內(nèi)。 ⑸凡術(shù)后在恢復室用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的病人,用藥后至少觀察

14、30分鐘以上,方可轉(zhuǎn)出恢復室。,麻醉恢復室常見并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥其他并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,(一) 拔管后呼吸不暢 呼吸不暢可發(fā)生在到達恢復室前拔管或恢復室后拔管的病人。最常見的原因是舌和咽部軟組織后墜造成的呼吸梗阻。處理要點如下: 1. 將頸部后仰并抬起下頜。 2. 將病人置于側(cè)臥位,可以緩解舌根對氣道的梗阻。 3. 放置口咽或鼻咽通氣管。有時也可將口咽通氣管和鼻咽 通氣管

15、聯(lián)合應用。 4. 檢查并清除口咽部過多的分泌物,血凝塊.被遺忘的外科敷料及其他異物。 5. 如果以上方法均不能解除梗阻,應用100%O2面罩給予輔助呼吸,必要時再進行氣管插管。 6. 如氣管插管不能成功,應立即施行氣管切開或用14號管針行甲膜穿刺。 7. 如為甲狀腺. 甲狀旁腺,頸動脈及頸部淋巴清掃等手術(shù)造成血腫壓迫呼吸道,應打開包扎敷料并在必要時拆開傷口,梗阻嚴重時應行氣管插管。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,(二)

16、保留氣管插管 部分病人到達恢復室還保留著氣管插管,主要原因和管理要點如下: 1.殘留肌松作用 如果已應用了足量的桔抗藥物并且沒有呼吸功能不全存在,應繼續(xù)在肌膚松監(jiān)測下輔助通氣以等待病人的恢復。 2.氣道管理困難 如果麻醉中發(fā)現(xiàn)面罩給氧或插管困難,應保留氣管插管至病人完全清醒,對于半清醒有不能耐管的病人可給予少量鎮(zhèn)靜劑,等待吸入麻醉藥或阿片類

17、藥物更徹底的清除。 3.飽胃 對誤吸的預防應持續(xù)到恢復期,飽胃的病人應待反射恢復后拔管。 4.氣體交換不良 如病人可能存在呼吸功能不全,應考慮將其轉(zhuǎn)送ICU病房。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,5.血液動力學不穩(wěn)定 由于大量出血,低心排或感染等造成血液動力學不穩(wěn)定的病人應延遲拔管。6.清醒延遲 麻醉過深的病人應保留氣管插管。7.手術(shù)因素 頜面手術(shù)后頜部留有縫線或鋼絲固定者

18、應待病人清醒后拔管;頸椎術(shù)后或頸椎損傷后頸椎不穩(wěn)定,或神經(jīng)外科術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制而呼吸功能不穩(wěn)定的病人應保留插管。8. 體溫過低 因寒戰(zhàn)可使肌體和心肌耗氧明顯增加。9. 相反,在存在心肌缺血和顱內(nèi)壓增高的病人,插管刺激可能引起血壓過高和心動過速,應盡早拔管。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,(三) 喉痙攣 在麻醉轉(zhuǎn)淺或拔管期間可能出現(xiàn)痙攣,其發(fā)生通常是由于喉咽部的血.分泌物及不當操作對聲門的機械刺激造成的。

19、 1.發(fā)生喉痙攣時應抬起下頜,用100%O2面罩持續(xù)性的施以呼吸道正壓(CAPA),如為完全性梗阻并不易緩解,給予小量司可林(10~20mg)可使聲帶開放得以通氣。 2. 小兒更易于發(fā)生喉痙攣,應注意拔管時機的選擇,或在足夠麻醉深度下拔管,或待病人充分清醒后拔管。 3. 所有病人拔管時都應做好應付喉痙攣的準備。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,術(shù)后呼吸功能不全 (一) 通氣障礙

20、 1. 呼吸動力不足 如殘留的麻醉作用及缺乏敏感性刺激。 2. 機械性障礙 如由于梗阻造成的氣道阻力增加.由于肥胖或輸液過量造成的肺順應性下降以及殘留肌松作用影響等。 3. 死腔量增加 如肺梗死等。 4. 二氧化碳產(chǎn)生過多 如高熱及高營養(yǎng)時。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,(二) 氧合障礙 1. 低氧血癥的原因 (1)通氣與血流分布異常

21、 由于功能氣量減少引起的通氣減少或由于缺氧性肺血管收縮或肺動脈壓改變引起的灌流異常都會造成通氣與血流比(Va/Q)失常,這是術(shù)后低氧血癥的主要原因。 (2) 肺泡氧分壓降低。 (3) 混合靜脈血氧分壓降低 原因是輸出量下降,寒戰(zhàn)或感染引起的組織耗癢量增加。 2.處理 (1)術(shù)后可以接受的PaO2的低限應依據(jù)病人不同情況而定,通常主張將Pa

22、O2維持在70~100mmHg之間。必要時可調(diào)整吸入氧濃度(〈60%較理想〉.應用呼末正壓(PEEP)或面罩施以持續(xù)性呼吸道正壓(5~10cmH2O)。 (2)由于術(shù)后疼痛可引起肺容量尤其是功能殘氣量減低,恰當?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要。,心血管并發(fā)癥,一.術(shù)后低血壓 血壓較術(shù)前水平下降20%~30%時可出現(xiàn)主要臟器灌注不足的表現(xiàn),如酸中毒,心肌缺血,少尿.交感神經(jīng)系統(tǒng)

23、活性增加及中樞神經(jīng)紊亂等,因此需要立即尋找原因并給予治療。,心血管并發(fā)癥,低血壓的原因 1. 血容量不足 這是恢復室出現(xiàn)低血壓最常見的原因。 2. 動脈低氧血癥。 3. 由于袖帶過寬.傳感器不準等引起的假象。 4. 麻醉藥對心肌的殘留抑制作用。 5. 輸液過量引起的肺水腫。 6. 心肌缺血。

24、 7. 心律失常。 8. 區(qū)域阻滯或藥物引起的周圍血管阻力下降。 9. 張力性氣胸。 10. 心包填塞。 11. 腎上腺功能不全和甲狀腺功能低下等。,心血管并發(fā)癥,低血壓治療 低血壓時應針對病因進行治療。 1. 如確定病人已有恰當?shù)难鹾?,通常最佳處理是?5分鐘靜脈輸入300~500ml晶體液 ,如

25、低血壓得到改善表明液體入量不足或存在繼續(xù)出血;如低血壓無任何改善,應考慮有心功能不全的可能。必要時可行中心靜脈插管和肺動脈導管監(jiān)測有關指標以指導治療。 2. 在糾正低血壓病因的同時,應用縮血管藥是改善組織灌流的臨時性措施。,心血管并發(fā)癥,二. 術(shù)后高血壓 血壓較術(shù)前水平升高20%~30%可引起心肌缺血.術(shù)后出血及頭痛等,并使發(fā)生顱內(nèi)壓升高和瓣膜性心臟病的危險性增加,因此需

26、要迅速明確病因并進行處理。,心血管并發(fā)癥,高血壓的原因 1. 低氧和高碳酸血癥。 2. 由于袖帶過窄.傳感器不準等引起的假象。 3. 原有高血壓控制不當。 4. 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強,如疼痛。氣管刺激.膀胱過度充盈及抽搐等。 5. 輸液過量。 6. 體溫過低。,心血管并發(fā)癥,高血壓的治療 高血壓的治療也應在明確病因的基礎上進行。

27、 1. 如排除了低氧和高碳酸血癥的存在,最恰當?shù)闹委熓羌m正引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加的因素如疼痛等。 2. 如經(jīng)以上治療高血壓仍持續(xù)存在,就應使用抗高血壓藥物如硝酸甘油,硝普納等。,心血管并發(fā)癥,三. 術(shù)后心律失常 (一)應通過ECG監(jiān)測明確心律失常的類型并尋找可能的誘因。 1. 無癥狀的竇性節(jié)律的ECG異常(通常在3~6小內(nèi)自行消失)。 2. 心動過緩 可由

28、迷走神經(jīng)系統(tǒng)活動增強和傳導阻滯引起。 3. 心動過速 原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強或陣發(fā)性室上性心動過速。 4. 期前收縮 房性早博一般不需要處理,而室性早博有時會引起致命后果。,心血管并發(fā)癥,(二)治療 心律失常的治療依據(jù)其對血液動力學的影響而定,要求如下: 1. 降低迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力,如給予阿托品和麻黃素等。 2. 降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力,如給予鎮(zhèn)痛

29、藥物β-阻滯劑等。 3. 給予利多卡因降低心室應激性 4. 安裝心臟起搏器和應用異丙腎上腺素等。,腎臟并發(fā)癥,一. 少尿 少尿[尿量〈0.5ml(kg.h)〉 ]通常是血液動力學紊亂造成的,低血容量是術(shù)后少尿最常見的原因。即使其他可能的原因未排除,也可以快速輸注晶體液250~500毫升。如仍無效,應考慮進一步檢查和進行有創(chuàng)監(jiān)測。利尿藥只應當用于有適應證時,如充血性心力衰竭和慢性腎功能不全。不

30、合理地使用利尿藥可加重已存在的腎灌注不足,使腎功能進一步惡化。,腎臟并發(fā)癥,二. 多尿 多尿常由大量輸液或高血糖性滲透利尿而引起,一般為自限性過程。持續(xù)性的多尿[尿量>4~5ml/(kg.h)]可導致低血容量和電解質(zhì)紊亂。鑒別診斷包括:1.輸液過多,在健康人只需觀察。2.藥物性利尿。3.阻塞后利尿發(fā)生于尿道梗阻解除后。4.非少尿性腎衰:急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導致一過性多尿。5.

31、滲透性利尿可能是由于高血糖、酒精中毒、高滲鹽水、甘露醇、胃腸外營養(yǎng)所致。6.尿崩癥可能是由于頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)導致抗利尿激素(ADH)缺乏所致。,其他并發(fā)癥,惡心和嘔吐 惡心嘔吐是在PACU常見的并發(fā)癥,發(fā)病率與手術(shù)操作及麻醉用藥等因素有關,嚴重者可延遲病人離院時間。 誘發(fā)因素 1. 運動疾病史。 2. 既往麻醉中嘔吐史。

32、3. 肥胖。 4. 女性,尤其是孕婦或在月經(jīng)周期的第1~7天內(nèi)手術(shù)者。 5. 手術(shù)部位,眼科手術(shù),腹腔鏡手術(shù)膀胱碎石術(shù)后易于發(fā)生。 6. 阿片藥的使用。 7. 突然改變體位。 8. 術(shù)后疼痛。,其他并發(fā)癥,惡心嘔吐處理 1. 防止胃的擴張和提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對預防惡心嘔吐的發(fā)生有重要作用,因為這樣可以減

33、少頭部過多活動對前庭造成的刺激作用。 2. 對術(shù)后惡心嘔吐進行對癥治療之前,必須首先排除其他能引起惡心嘔吐的嚴重病情,如低血壓、動脈低氧血壓、顱內(nèi)壓增高、低血糖或胃出血等。 3. 藥物治療 許多研究表明,圍術(shù)期應用氟哌啶(1—2μg/kg,或成人1.25mg)可降低惡心的發(fā)病率,而并不會使恢復期延長或引起過度鎮(zhèn)靜,滅吐靈可加速胃的排空并有中樞性抗嘔吐作用;樞復寧也是一個有效的對抗術(shù)后惡心

34、嘔吐的藥物。,其他并發(fā)癥,全麻蘇醒期躁動 大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn),多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右,術(shù)后疼痛是主要原因,采取術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)(靜脈、硬膜外)和/或適量靜脈輸注異丙酚治療。保持呼吸道通暢,維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡。,其他并發(fā)癥,蘇醒延遲 如沒有嚴重的低血壓和低氧血癥,出現(xiàn)蘇醒延遲的最主要原因是由于麻醉藥的殘留作用,不同病人對麻醉藥物的敏感性存在個體差異,一般來說麻醉作用會在60—90分鐘

35、內(nèi)消退。 殘留的骨骼肌深度阻滯有時易與意識缺失混淆,但如病人存在自主呼吸和有意識的肢體活動,就可排除殘留肌松作用的影響。 除麻醉作用的影響外,術(shù)后蘇醒延遲需與各種原因?qū)е碌幕杳赃M行鑒別; 1、低溫 當體溫低于33℃時,病人可出現(xiàn)昏迷。 2、低血糖 在圍術(shù)期使用胰島素治療的糖尿病人尤應注意。 3、電解質(zhì)紊亂 低鈉、低鎂、低鈣及低滲狀態(tài)均可導致意識障礙。

36、 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 如低氧血癥、顱內(nèi)壓高、腦血管意外及氣體栓塞等。 5、藥物過量 如阿片類和苯二氮卓類藥物過量,可用鈉洛酮和氟馬澤尼拮抗。,其他并發(fā)癥,低溫和寒戰(zhàn) 如果病人體溫低于35℃就應采取措施提高溫度,可采用熱輻射燈、電熱毯或加熱靜脈輸液等。應注意當體溫升高時靜脈血管容量增加,因此需加快靜脈輸液的速度。提高體溫通常可使代謝酸中毒的得到緩解。寒戰(zhàn)病人氧耗量增加,應注意充分供氧。,其他

37、并發(fā)癥,酸堿平衡.電解質(zhì)和血糖異常一. 酸堿平衡失調(diào)   肺泡通氣不足可引起呼吸性酸中毒;代謝性酸中毒常見于低血容量.組織缺氧.低溫.腎功能衰竭及嚴重感染等因素;呼吸性堿中毒常由于過度通氣引起;代謝性堿中毒的原因可能為胃管引流過度及排鉀性利尿藥的應用等。二.電解質(zhì)和血糖異常  低血鉀可引起心律失常,腎衰可引起高血鉀;低鈉血癥可發(fā)生在前列腺電切術(shù)后;高血糖者如血糖低于300mg/dl

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