1、肺和胸膜體格檢查,檢查前準備：,1.患者取平臥位或坐位：依據(jù)檢查部位與 目的不同，改變體位；2.充分暴露胸部；3.按視、觸、叩、聽順序檢查。,一、視診—呼吸運動（正常）,正常： ?形式—男性和兒童腹式呼吸為主， 女性胸式呼吸為主； ?頻率—成人：16~20次/分 R:

2、P（HR）=1:4 新生兒：44次/分 ?節(jié)律—規(guī)整 ?深淺—適中,一、視診—呼吸運動（異常）,方式異常： 1. 腹式運動?胸式運動?： —腹部疾病：腹膜炎、大量腹水 —妊娠晚期 2. 胸式運動?腹式運動?： —

3、胸部疾?。悍窝?、肺氣腫、肋骨骨折等。 3. 反常呼吸：吸氣期胸壁內(nèi)陷，呼氣期胸壁外突，見于肋骨骨折、胸骨骨折等。,一、視診—呼吸運動（異常）,吸氣性呼吸困難：上呼吸道部分阻塞，吸氣時間延長，稱吸氣性呼吸困難。 因吸氣性呼吸困難引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙內(nèi)陷，稱為三凹征。常見于氣管阻塞、氣管異物。呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，氣流呼出不暢，呼氣時間延長，稱呼氣性呼吸困難。 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。,一、視診—呼吸運

4、動（異常）,呼吸頻率異常： 1. 呼吸過速：R>24次/分 ?生理性：緊張、運動； ?病理性：發(fā)熱、貧血、疼痛、甲亢、 心衰、 肺炎等。 （ 體溫升高10C，呼吸增加4次/分） 2. 呼吸過緩：R<12次/分 ?生理性：熟睡狀態(tài)； ?病理性：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增加、 瀕死狀態(tài)等。,呼吸節(jié)律異常

5、 1. 潮式呼吸：又稱 Cheyne-stokes（陳-施）呼吸， 淺慢?深快?淺慢?暫停，每一周期 30s~2min，暫停5~30s。提示呼吸中樞抑制，見于顱腦疾患、急性中毒等。,2. 間停呼吸（Biots）： 又稱比奧呼吸（臨終呼吸）， 規(guī)律呼吸?暫停?規(guī)律呼吸，提示呼吸中樞嚴重抑制，病情危重，患者預后不良。 3. 嘆氣樣呼吸： 正常呼吸中間插一次深大呼吸，伴有嘆息聲，多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精

6、神緊張、抑郁癥等。,呼吸深度異常呼吸淺快：胸腔積液、氣胸、肺炎、肺梗死、腸脹氣、大量腹水、肥胖等。 2. 呼吸淺緩：呼吸肌麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量。 3. 呼吸深快：運動、情緒激動、癔癥，代酸早期。 4. 呼吸深慢：嚴重代酸（Kussmaul呼吸），見于 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。,二、觸診—呼吸運動,一、呼吸運動——胸廓擴張度： 前胸廓擴張度測定法:兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁，拇指指向劍突

7、 后胸廓擴張度測定法：將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指在后正中線相遇，囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的運動度是否一致。 一側(cè)胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。,前胸廓擴張度檢查法,二、觸診—觸覺語顫,觸覺語顫（vocal fremitus)方法：檢查者將左右手掌或尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢者用同等的強度重復“yi”長音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應部位震顫的異同，

8、注意有無增強或減弱。觸覺語顫的存在取決于氣道的通暢；觸覺語顫的強弱取決于肺組織的傳音性。,觸覺語顫機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波→氣管 →支氣管→肺泡→胸壁正常：成人>兒童，體瘦>體胖 右胸上部>左胸上部，,觸覺語顫減弱或消失見于: ?肺泡內(nèi)含氣量過多－肺氣腫； ?支氣管阻塞－阻塞性肺不張； ?傳音距離增大—大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。觸覺語顫增強見于： ? 肺泡實變－大葉肺炎

9、實變期； ?接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔－結(jié)核空洞、肺膿腫。,二、觸診—胸膜摩擦感,胸膜摩擦感: 急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉積于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，故稱～。 常于胸廓的前側(cè)下部觸及。胸膜摩擦感與心包摩擦感的簡單鑒別方法為：胸膜摩擦感于屏氣時消失。意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,三、叩診方法,一.叩診方法 : 間接叩診:

10、 (1)右手叩左手中指第二指節(jié) (2)叩診時應以腕，掌關節(jié)的活動為主 (3)叩擊動作要靈活，迅速，富有彈性 (4)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次 直接叩診: 中指掌側(cè)或手指并攏指尖直接進行。,肺部叩診,二.叩診注意事項 1.病人的體位: 坐位或仰臥位 2.對醫(yī)生的要求(1)檢查順序：上→下，內(nèi)→外。 (2)左右對比檢查

11、 叩診前部板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，叩背部肩胛區(qū)時板指與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位時，板指平貼在肋間隙并與肋骨平行。,三、正常胸部 叩診音：1.清音2.鼓音3.濁音4.實音,三、叩診—異常叩診音,1、異常濁音或?qū)嵰簦河捎诜谓M織含氣量減少，不含氣的肺病變、胸膜病變，胸壁組織局限性腫脹所致。見于以下疾病。（1）肺部病變：肺炎、結(jié)核、纖維化（2）胸膜病變：胸腔積液（3）胸壁病變：胸壁腫瘤2、過清音：肺彈性

12、減弱而含氣量增多時：肺氣腫3、鼓音：肺內(nèi)含氣量明顯增加。（1）肺部疾?。悍谓Y(jié)核巨大空洞，肺部腫瘤、肺膿腫、肺囊腫、肺大泡等。（2）胸腔疾病：氣胸、膈疝。,三、叩診—肺界叩診,肺界的叩診：肺上界：自斜方肌前緣中部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側(cè)點；然后由上述中央部位叩向內(nèi)側(cè)，清音變濁音時，即為肺上界的內(nèi)側(cè)點。 兩點之間的距離即為肺尖寬度，正常4~6cm。意義:縮小:見于肺結(jié)核 增寬見于肺氣

13、腫,肺下界：受檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下分別沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線，自上而下在肋間隙叩診，由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻牟课患礊楦紊辖?，由濁音轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵰舻牟课患礊榉蜗陆?。?shù)肋間隙并作記錄。平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間。意義： 肺氣腫時雙肺下界下移。肺不張、腹內(nèi)壓升高時肺下界上升。,肺下界移動度: 平靜呼吸時于肩胛線上叩出肺下界位置，囑受檢者作深吸氣后屏住氣，沿該線繼續(xù)向下叩診，當清

14、音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點?；謴推届o呼吸后，囑受檢者深呼氣后屏氣，然后再由上向下叩診，直至清音變濁音，即為肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離即為肺下界移動距離。正常6~8cm。,肺下界移動度: 縮小見于肺組織彈性消失－肺氣腫；肺組織萎縮－肺不張；肺組織炎癥和水腫；胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜粘連；膈神經(jīng)麻痹等。,,肺下界移動度一般叩肩胛線,肺尖寬度（4~6cm）,回肺尖,聽診,,四、聽診—方

15、法,順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診。聽診內(nèi)容： 正常呼吸音 、病理性呼吸音、附加音、語音共振、胸膜摩擦音。配合方法：被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于發(fā)現(xiàn)呼吸音及附加音的改變。,2,3,7,13,4,14,8,1,5,11,9,12,6,10,聽診部位,20,19,18,17,16,15,2,1,3,4,8,12,11,7,6,5,9,13,聽診部位,17

16、,16,15,10,14,18,,聲門、氣管、主支氣管,肩胛間區(qū)的第3、4胸 肺尖前后,胸骨兩側(cè)1、2肋間,,,,,,,,細支氣管和肺泡,四、聽診—正常呼吸音,支氣管呼吸音（bronchial breath sound）：產(chǎn)生機制：氣體在聲門、氣管或主支氣管內(nèi)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。聽診特點：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha哈”的聲音，強而高調(diào)。吸氣相短，呼氣相長。呼氣音較吸氣音強而高調(diào)。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第

17、6、7頸椎及第1、2胸椎附近。,支氣管肺泡呼吸音：產(chǎn)生機制：主支氣管與肺組織重疊部位產(chǎn)生，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。聽診特點：吸氣相和呼氣相大致相同； 吸氣=肺泡呼吸音；呼氣=支氣管呼吸音。聽診部位：胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎兩側(cè)及肺尖部位可聽及支氣管肺泡呼吸音。,肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：產(chǎn)生機制：空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出致肺泡弛張交替，產(chǎn)生震動而形成。

18、聽診特點：嘆息樣或柔和吹風樣“fu-fu夫”聲，音調(diào)較低，吸氣期強、長，呼氣弱、短。呼吸音的強弱影響因素：與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織的彈性的大小及胸壁的厚度有關。聽診部位：除支氣管、支氣管肺泡呼吸音以外廣泛的區(qū)域。,異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性質(zhì)異常！肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限；呼吸肌疾??；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾?。ù罅扛顾┑?。肺泡呼吸音增強：需氧量增加致呼吸深長增快；缺氧興奮呼吸中樞；酸中毒刺

19、激呼吸中樞。呼吸音延長：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，見于哮喘、肺氣腫等。,四、聽診—啰音,啰音（rale):是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）。正常情況下不存在，非呼吸音的改變，按性質(zhì)的不同可分為：濕啰音（moist rale）干啰音（rhonchi）,濕啰音：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄液體（滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等），形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubble sound

20、,濕啰音聽診特點： ?斷續(xù)而短暫，可連續(xù)出現(xiàn)多個； ?于吸氣時或吸氣終末明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期； ?部位較固定，性質(zhì)不易變； ?中小水泡音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失。,濕羅音分類： ①粗濕羅音（coarse rales）（大水泡音）：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期，見于支擴、肺水腫、空洞等。 “痰鳴”音。 ②中濕羅音（medium rales）（中水泡音）：發(fā)生于中等大小的

21、支氣管，出現(xiàn)于吸氣中期，見于支氣管炎和支氣管肺炎。 ③細濕羅音（fine rales）（大小泡音）：發(fā)生于小支氣管，出現(xiàn)于吸氣后期，見于細支氣管炎、支氣管肺炎，肺淤血。 “Velcro啰音”,,干啰音：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。產(chǎn)生原因：炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣、管腔腫瘤或異物阻塞、管外被腫大的腫瘤或淋巴結(jié)壓迫等。,,干啰音的特點：

22、 ?干啰音音調(diào)較高，音頻約300~500Hz； ?持續(xù)時間較長；?吸氣及呼氣時均可聽及，以呼氣時為明顯； ?干啰音的強度和性質(zhì)、部位易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。 ?發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可聞及——喘鳴。,雙側(cè)干啰音常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管肺癌。,四、聽診—語音共振,語音共振的產(chǎn)生方式與觸覺語顫基本相

23、同。囑被檢查者用一般聲音強度重復發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的震動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，借助聽診器聞及語音。,語音共振減弱見于：支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等。語音共振增強見于：肺組織實變。 臨床意義同觸覺語顫。,四、聽診—胸膜摩擦音,發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 檢查方法：深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。