1、無創(chuàng)正壓通氣治療的護理,廖紅梅,無創(chuàng)正壓通氣,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，主要是指經(jīng)鼻面罩進行的正壓通氣。,無創(chuàng)呼吸機的治療原理,無創(chuàng)呼吸機是一種為呼吸功能不全的為重病人提供呼吸支持的治療裝置，可將新鮮空氣或氧氣壓入肺泡進行血氣交換，以治療呼吸功能障礙。無創(chuàng)呼吸機的應用可改善患者通氣、緩解患者呼吸肌疲勞，消除呼吸困難，有利于呼吸和循環(huán)功能的恢復。,無創(chuàng)呼吸機的治療原理,無創(chuàng)呼吸機

2、工作模式可分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）兩類。 BiPAP是一種對有自主呼吸但呼吸不足的患者最常用的通氣模式，具有流量觸發(fā)和漏氣補償功能，可提供兩個正壓輔助通氣，一個較高的吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，減少呼吸做功和耗氧量，對患者呼吸肌疲勞的恢復起重要作用；,無創(chuàng)呼吸機的治療原理,一個較低的呼氣壓（EPAP），相當于呼氣末正壓（PEEP）作用，可以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，防止肺萎縮

3、，改善氣體在肺內(nèi)的不均勻分布，增加肺泡通氣量，提高PaO2，降低PaCO2，改善氧合，從而有效地治療呼吸衰竭。,NIPPV的目標,短期目標：緩解呼吸困難、改善患者的舒適度、降低呼吸功、改善或維持其他的交換、降低并發(fā)癥、防止氣管插管或延緩氣管插管。長期目標：改善癥狀、改善或維持氣體交換、增加睡眠的時間和質(zhì)量、改善生活質(zhì)量、改善呼吸功能、延長生命。,NIPPV的適應癥,COPD急性加重期和緩解期有創(chuàng)通氣提前拔管前之序貫治療急、慢性心功

4、能不全睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）低通氣等,NIPPV的禁忌癥,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其他器官功能衰竭胸腹部手術后或創(chuàng)傷面部創(chuàng)傷、手術或畸形不合作,NIPPV相對禁忌癥,氣道分泌物多或排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥氧分壓＜45mmHg嚴重酸中毒PH＜7.20近期上腹部手術后嚴重肥胖上氣道機械阻塞,NIPPV的并發(fā)癥,恐懼漏氣口咽干燥鼻面罩壓迫鼻梁皮膚受損胃腸脹氣漏氣

5、低氧血癥排痰障礙,終止NIPPV的指征,不合作因疼痛不能耐受鼻面罩氣體交換無改善呼吸困難加重出現(xiàn)嘔吐、上消化道出血氣道分泌物增多引流困難出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常,BiPAP呼吸機的使用,人-機連接的選擇連接方式鼻罩與鼻面罩體位要求連接順序模式選擇S/T模式參數(shù)的設定常見并發(fā)癥及解決方法使用中的注意事項,人-機連接的選擇,鼻罩和鼻面罩均可用于無創(chuàng)通氣，選擇哪一種應根據(jù)病情及患者的耐受情況而定。應根據(jù)患者的臉型

6、及胖瘦選擇大小合適的鼻（面）罩，固定時應調(diào)整固定帶的松緊度，頭帶松緊以伸入兩指為宜。受壓的部位要用棉墊或紗布或紙巾墊起，預防周圍的皮膚受壓、充血、水腫、破潰等,鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點,鼻罩優(yōu)點：死腔?。话l(fā)音、進食、咳嗽不受影響；嘔吐時不易誤吸；輕癥呼衰患者首選。缺點：張口呼吸時易漏氣，療效降低。鼻面罩優(yōu)點：漏氣較小；血氣改善較快；重癥呼衰患者首選缺點：死腔大；發(fā)音、進食、咳痰需脫開呼吸機；嘔吐時易誤吸；易發(fā)生胃腸脹氣。,體位要求

7、,協(xié)助患者采取舒適體位，可取平臥位或半臥位，頭稍后傾，保持頭、頸、肩在同一平面上以打開氣道，避免枕頭過高使呼吸道受壓狹窄影響氣流通過而降低療效。,連接順序,調(diào)試好呼吸機設置之后，暫停呼吸機。在吸氧狀態(tài)下將鼻或面罩相連接，調(diào)整好頭帶松緊度后再接到呼吸機。不能將呼吸機與罩連接后再接到患者，使患者在連接過程中由于漏氣而感到明顯的不適。,BiPAP呼吸機模式的選擇,S模式T模式S/T模式,BiPAP呼吸機的使用,S模式：意為同步觸發(fā)，呼吸

8、機和患者呼吸同步。T模式：為呼吸機按預設的壓力，呼吸頻率及呼吸比完全控制患者的呼吸。S/T模式：為S和T模式的組合。即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式與病人呼吸同步。如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預設安全頻率時自動跳到T模式；若病人呼吸恢復穩(wěn)定自主頻率超過預設頻率時，則又從T模式切換到S模式。,S/T模式參數(shù)的設置,通氣的壓力必須從低水平開始，通常吸氣壓IPAP從8~10cmH2O、呼氣壓從4~5cmH2O開始，經(jīng)過5~20分鐘逐漸增加到滿

9、意的通氣水平或患者可能忍受的最高通氣支持水平。后備頻率BPM設置為患者自主呼吸頻率-2~-3次/分，一旦患者出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，維持有效通氣，降低呼吸做功，讓呼吸肌得到最大程度的休息。,BiPAP呼吸機常見的問題及解決方法,呼吸困難癥狀不改善或加重同步不良低氧血癥改善不明顯二氧化碳潴留改善不明顯,呼吸困難癥狀不改善或加重,常見原因：精神緊張、吸入氧過低、支持壓力不足、肯能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥解決方法：加強病人的輔導和訓練、仔細查

10、體排除禁忌癥、適當調(diào)整呼吸機參數(shù),同步不良,常見原因：精神緊張、漏氣過大（病人張口呼吸）、機器故障解決方法：對病人耐心輔導訓練、提醒病人閉口呼吸或更換面罩、維修機器。,低氧血癥改善不明顯,常見原因：EPAP、氧源、氧流量或吸入氧濃度、分泌物、暫時停通氣的間歇期或進食時未吸氧或面罩、治療時間解決方法：適當提高EPAP，同時提高IPAP、提高吸入治療時間、將治療護理相對集中處置，減少暫停通氣的次數(shù)和時間、延長治療時間、調(diào)整其他治療措施。

11、,二氧化碳潴留改善不明顯,常見原因：支持壓力、漏氣量、EPAP、分泌物、治療時間。解決方法：增大壓差、適當增大漏氣量，打開鼻罩的所有開口，或適當松動面罩，在鼻罩處接入4~5L/min的氧流量提高EPAP，抵消PEEPi。調(diào)整其他治療措施。,心理護理,無創(chuàng)通氣需要患者的配合，因此，加強與患者的交流與溝通非常重要。首先要消除患者恐懼心理，有的患者對面罩通氣不了解，認為罩上面罩后會加重呼吸困難，有的患者認為使用呼吸機說明自己病情危重，在接

12、受治療前均有恐懼心理，勉強罩上面罩后有窒息感，不能達到人機同步，有的甚至拒絕治療。因此，應耐心細致的做好解釋工作，讓患者了解無創(chuàng)通氣的目的是改善呼吸功能，有利于疾病早日康復。指導患者有規(guī)律地放松呼吸，發(fā)現(xiàn)漏氣或其他不適及時告訴醫(yī)護人員。,言語溝通障礙的護理,由于患者要戴面罩通氣治療，語言表達會受到一定限制。要教會患者用手勢、搖頭、點頭或?qū)懽职宓冗M行溝通，從而更好配合治療。,嚴密觀察病情,1、一般生命體征：神志、心率、血壓等2、呼吸系統(tǒng)

13、癥狀和體征：呼吸系統(tǒng)癥狀和體征3、呼吸機通氣參數(shù)4、血氧飽和度和血氣分析指標,保持呼吸道通暢,COPD所致呼吸衰竭的患者氣道內(nèi)分泌物多，需經(jīng)扣背、霧化吸入、機械排痰等措施促進痰液排出。尤其是保持充分的呼吸道濕化非常重要。鼓勵患者有效排痰。,常見并發(fā)癥的預防護理,無創(chuàng)通氣的常見不良反應有恐懼、漏氣、口咽干燥、鼻面罩壓迫、鼻梁皮膚受損、胃腸脹氣、漏氣、低氧血癥、排痰障礙等。,漏氣,是最常見的問題，幾乎所有的NPPV質(zhì)量過程中都會遇到。與

14、面罩位置不當、固定帶過松鶴面罩與患者臉型不適合等因素有關。調(diào)整面罩的位置、在兼顧舒適度的基礎上適當增加固定帶的拉力可減少或消除漏氣。,壓迫性損傷,調(diào)整鼻面罩的位置和固定帶的張力，間歇松開鼻面罩或輪換試用不同類型的鼻面罩或氣墊面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。,排痰障礙,原因為痰液黏稠、咳痰無力引起痰液潴留。應加強氣道濕化，濕化罐內(nèi)加入蒸餾水至水位線，保持室內(nèi)相對濕度在60%左右。每2h翻身拍背1次。鼓勵患者多飲水，給予霧化吸

15、入，充分濕化痰液，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。,胃腸脹氣,主要是由于反復的吞氣或者上氣道內(nèi)壓力超過是到噴門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃腸所致，多見于張口呼吸和通氣壓力較高的患者。解決的方法是在保證療效的前提下避免通氣壓力過高（小于25cmH2O），提醒患者盡量閉緊用鼻呼吸，帶機期間盡量不說話，防止吸入大量氣體引起脹氣。腹脹明顯者可行胃腸減壓或使用胃動力藥。,口咽干燥,多見于是用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時，避免漏氣、濕化和間隙飲水能緩解癥狀。

16、無創(chuàng)呼吸機濕化溫度設定以低于體表溫度2℃為最佳溫度。,營養(yǎng)支持,COPD患者營養(yǎng)支持不當時呼吸肌產(chǎn)生疲勞的原因之一。COPD患者又有兵器遷延不愈，反復發(fā)作，進食少，長伴有低蛋白血癥性營養(yǎng)不良。上機期間應重視飲食管理，鼓勵患者進食，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物。,刺激性角膜炎,是由于鼻梁根部漏氣刺激雙眼，導致雙眼球結膜充血干燥，故要防止面罩鼻梁根部漏氣，如出現(xiàn)角膜炎可使用抗生素眼藥水滴眼。,BiPAP呼吸機使用中的注意事項,漏