1、原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism）,原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多,概 述,,,distal tubules Na+

2、absorptionK+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood VolumeBP,atrial natriuretic Peptide ANP,HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF,Effective blood volume Bpdistal t

3、ubules [Na+]Prostaglandinβ-adrenergic stimulate,,,,,,,,,,,,,,,醛　固　酮　分　泌　的　調(diào)　節(jié),,,,(＋),腎小球旁細(xì)胞,(＋),(＋),(＋),,,(－),(－),(－),(＋),(＋),(＋),angiotensin II,angiotensin I,(＋),(＋),腎上腺醛固酮瘤 65%～85% (aldosterone-producing adenoma,

4、 APA)特發(fā)性醛固酮增多癥 15%～40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 <1% (primary adrenal hyperplasia, PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 <1% (aldosteron

5、e-secreting adrenocortical carcinoma) 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor),原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率,,特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié)機(jī)制： 1、存在醛固酮刺激因子，對AngII的敏感性作用增強(qiáng)； ACEI可抑制 2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低

6、 3、垂體促醛固酮分泌因子,病因與病理,正常解剖學(xué)：球狀帶-醛固酮合成酶;束狀帶-11β-羥化酶；醛固酮合成酶和11β-羥化酶基因同在第8號染色體。DNA編碼區(qū)有95%相同 同源染色體之間遺傳物質(zhì)不等交換。醛固酮合成酶基因與11?-羥化酶基因5’端調(diào)控序列(均在8號染色體)的編碼序列融合（嵌合體）?；虍a(chǎn)物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達(dá)，受ACTH控制,發(fā)病機(jī)制,4、原發(fā)性腎上腺增生： 雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生5、醛固

7、酮癌：大多直徑 > 5cm 腎上腺皮質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。 病理學(xué)難明確診斷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可鑒別6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見,,1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右早期： 高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期： 高血壓、輕度低鉀第三期： 高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹,臨床表現(xiàn)

8、,2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重,,3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性 濃縮功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常

9、并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長、T波增寬、減低、倒置，U 波上升2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速 5、IGT：低血鉀 ?細(xì)胞釋放胰島素減少 糖耐量減低,,,,,,,1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 2～3mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常 4. 24h尿鈉排泄量 &

10、lt; 攝入量或接近平衡5. 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低,實驗室和其他檢查,6.尿鉀：正常：當(dāng)血鉀 25mmol/24h; 或者 血鉀 < 3.0mmol/L，尿鉀 < 20mmol/24h7.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結(jié)果時注意按照各個實驗室的標(biāo)準(zhǔn)）　 　尿醛固酮排出量：6.4～86nmol /24h　

11、　 臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L　 　 立位血漿醛固酮：80～970pmol/L,８.腎素及血管緊張素II測定影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)動脈壓降低、立位、血容量減少、 血Na+降低、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀時，分泌減少；反之， 分泌增多正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓： 腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h) 激發(fā)后：3.48±0.09 pg/(

12、ml?h) 血管緊張素II臥位：26.0 ± 1.9 pg /(ml?h) 激發(fā)后： 45 ± 6.16 pg /(ml?h),影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素,許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周: 安體舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用),停用 2 周: 噻嗪類利尿劑(引起低鉀而

13、影響醛固酮合成) 吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用 1 周: ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀) 擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性),B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量, 對診斷價值較大,影像學(xué)檢查,CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固

14、酮瘤）,,,,高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn),,必備條件： 1）低血鉀伴腎性失鉀 2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮,1. 高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？ 注意影響血鉀水平的因素：疾病活動程度： 嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿

15、劑誘發(fā)低血鉀； 病情輕者血鉀可正常鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高,（一）證實原醛癥的存在,病情不明顯者可以做平衡餐試驗：方法： 普食條件，每日攝入Na+ 160mmol (相當(dāng)于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相當(dāng)于KCl 3.6g)共7天 試驗第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH 注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol

16、,平衡餐試驗,結(jié)果1）正常人判斷標(biāo)準(zhǔn)：見前述醛固酮測定2）典型原醛者： 血鈉正常高值或略高于正常 24h尿鈉160mmol 鉀代謝負(fù)平衡： 血鉀 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 堿血癥 尿液：pH值為中性或偏堿性,適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者 方法：每日攝鈉240mmol/d (約等于NaCl 14.4g), 攝鉀60mmol/d (約等于KCl 3.6g

17、), 連續(xù)7天 結(jié)果：原醛癥血清鉀降低, 尿鉀增加, 血壓增高, 癥狀及生化異常加重,高鈉試驗,,2. 血、尿Ald增多且不能被抑制影響血漿Ald的因素很多，基礎(chǔ)Ald測定的意義有限。當(dāng)Ald水平升高時，往往需要做抑制試驗抑制Ald分泌方法： 1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗基礎(chǔ)上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點(diǎn)滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測定血漿Ald 結(jié)果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時無變化,2）Capt

18、opril抑制試驗： 條件同上 方法：口服Captopril 25～50mg，臥位2h 服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性 結(jié)果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高 原醛者無變化。Ald/PRA比值>50有意義 注意事項： 血鉀<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常),3) 賽庚啶(cyproheptadine)

19、試驗：原理: 賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時測血Ald，歷時2h正常：Ald下降30%以上( 較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L, 多在90分鐘下最明顯，平均下降50%APA：Ald無變化,3. 腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮 　 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當(dāng)腎素及血管緊張素Ⅱ減低, 往往需要做激