1、,,卵巢過度刺激綜合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome）,Teach fish to swim。,前 言,誘發(fā)排卵一般是兩個過程： 首先是用藥物啟動卵泡的生長發(fā)育； 其次是待卵泡成熟后，再用促發(fā)排卵的藥物，促使成熟卵泡破裂，卵子排出。,常用的促排卵藥物,①氯米芬：又稱克羅米芬（CC），主要作用于下丘腦和垂體促使促性腺激素釋放，啟動卵泡生長發(fā)育、成熟；②尿促性素（HMG）：是由絕

2、經(jīng)期婦女尿中提取的物質(zhì)，含有等量的FSH和LH，直接作用于卵巢，啟動卵泡生長發(fā)育、成熟；③促卵泡激素（FSH）：促使卵泡生長發(fā)育，常用于內(nèi)源性LH水平較高者；,常用的促排卵藥物,④促性腺激素釋放激素（GnRH）：作用于垂體，促使垂體分泌促性腺激素啟動卵泡生長、發(fā)育；⑤絨促性素（絨毛膜促性腺激素，HCG）：與LH有類似的免疫活性，注射HCG后模擬內(nèi)源性LH峰狀分泌，促發(fā)排卵，故僅用于促發(fā)成熟卵泡的排卵。此外，尚利用其具有LH作用，促進(jìn)

3、黃體功能。,氯米芬引起OHSS的概率很低HMG-HCG誘發(fā)排卵導(dǎo)致OHSS的危險性最高其次為FSH-HCGGnRH脈沖注射導(dǎo)致OHSS 者不多見,概 述,OHSS是發(fā)生在促排卵藥物應(yīng)用后的嚴(yán)重并發(fā)癥,是一種醫(yī)源性疾病，可危及生命。特征性表現(xiàn)：卵巢囊性增大； 毛細(xì)血管通透性增加。OHSS的發(fā)生率為1%～14%，重度為0.5～2%。,OHSS是一種自限性疾病,通常10-14天可快速自行緩解。

4、如果妊娠,視情況提供支持治療,病程延長至20~40天，雙胎妊娠更為嚴(yán)重,hCG注射后3-7天,與排卵劑量hCG有關(guān),hCG注射后12-17天，甚至更晚,與妊娠后內(nèi) 源 性hCG增高有關(guān)，尤其多胎妊娠,,,,OHSS的病理生理與發(fā)病機(jī)制多個卵泡的生長 雌激素水平過高 激發(fā)體內(nèi)的一系列反應(yīng) 毛細(xì)血管通透性增加 水分向血管外滲出形成腹水、胸水

5、 血管內(nèi)的水分丟失，造成血液濃縮 器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命,OHSS  ↓ ↓ E2↑，PG↑，PRL↑ 卵巢增大 卵巢髓質(zhì)↑，組織胺↑ ↓

6、 ↓ ↓ 血管滲透性↑ 扭轉(zhuǎn) 破裂 ↓ 胸水↑，腹水↑ ↓ 低血容量 ↓ ↓

7、 ↓ ↓水、鈉吸收↑ 低血壓 腎灌注不足 血濃縮 ↓ ↓ ↓ ↓腎素-血管緊張素- 休克 少尿，氮質(zhì)血癥， 血粘度↑，高凝醛固酮系統(tǒng)激活

8、 高血鉀，酸中毒 ↓ 血栓、DIC,,,,,,,HCT和血容量之間的關(guān)系,當(dāng)HCT＞ 45％時，紅細(xì)胞壓積比真實的血容量變化小4倍如HCT從45%到47%，血容量實際下降了8%,由于RBC體積相對穩(wěn)

9、定，HCT的增加意味著血容量的下降,但在紅細(xì)胞體積保持恒定時，紅細(xì)胞壓積的變化的數(shù)值并不與血容量的改變相當(dāng),血容量的改變一定大于HCT所反應(yīng)的變化,,,腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、甚至不能進(jìn)食，氣急、少尿、無尿,體重增加，腹水、胸水，甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合征，血栓栓塞，多臟器衰竭,血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝功能受損,臨 床 癥 狀,體 格 檢 查,實 驗 室 檢 查,分類 與診斷,實用婦科內(nèi)分泌學(xué)（第二版）,Golan分類

10、法 輕 中 重Ⅰ 僅有腹脹及不適Ⅱ Ⅰ＋惡心、嘔吐和/或腹瀉 卵巢增大＜5mⅢ Ⅱ+B超下有腹水

11、 卵巢直徑5－12cmⅣ Ⅲ+胸水/腹水/呼吸困難

12、 卵巢≥12cmⅤ Ⅳ＋低血容量改變，血 液濃縮、血液粘度增加、

13、 凝血異常、腎血流量減少， 導(dǎo)致少尿、腎功異常、低血

14、 容量休克,OHSS的高危因素,卵巢對促排卵藥物高度敏感，即高敏卵巢；使用hCG促排卵或維持妊娠黃體；早孕期內(nèi)源性hCG分泌；既往有OHSS史。注：高敏卵巢多見于年輕婦女（〈35歲〉和多囊卵巢綜合征（PCOS）者。,高危因素,血管并發(fā)癥,最為嚴(yán)重其中又以腦血管并發(fā)癥最為嚴(yán)重,血栓形成　 OHSS血栓形成并不多見，其機(jī)制仍不明,伴隨血液濃縮

15、出現(xiàn)的血粘度增高和凝血因子增多或許是促使靜脈血栓形成的主要因素。 增大的卵巢和腹水導(dǎo)致靜脈受壓，連同制動和凝血因子的暫時改變被認(rèn)為是主要病因。 合并血栓的早發(fā)或遲發(fā)OHSS各占一半，同時合并血栓的單胎或多胎妊娠也是各占一半。 OHSS對凝血系統(tǒng)的廣泛影響可能會持續(xù)幾個星期。,,,,,,,,3,體液轉(zhuǎn)移到腹腔,2,1,低血容量,并發(fā)腎前性腎功能障礙,,治療目的 提供支持治療，幫助患者渡過這一時期，避免

16、發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。 治療原則 一旦診斷OHSS，須及時治療,治療以支持治療為主。目的在于最大程度改善癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。,治 療,輕度OHSS：被認(rèn)為在排卵中不可避免，適當(dāng)限制活動，避免增大的卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂，一般生活正常。 中度OHSS：臥床休息，盆腔有超聲腹水者補(bǔ)充右旋糖酐-40 500～1000 ml/d，觀察尿量和腹痛情況，每3-5天超聲檢測一次以了解卵巢、卵泡情況和腹水量。若癥狀明顯，腹水增

17、加或尿量減少應(yīng)入院治療。 重度OHSS：入院治療，嚴(yán)密觀察，積極處理。,治 療,每日記錄24h出入量、測血壓、心率、呼吸、腹圍、體重B超了解卵巢大小及胸腹水情況監(jiān)測血HCT、WBC、電解質(zhì)、肝腎功、尿滲透壓、血液濃縮情況、血凝情況尤其HCT與OHSS的輕重程度相關(guān)，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影響腎小球流過率，以及有無血栓形成傾向。,治 療,住 院 監(jiān) 測,,1、維持有效循環(huán)血量、糾正電解質(zhì)失衡

18、 應(yīng)用血漿擴(kuò)容劑： 補(bǔ)充白蛋白（每天10-30g）或血漿（或血漿代用品，如羥乙基淀粉（HES））——保持血液膠體滲透壓，減少循環(huán)內(nèi)液體外滲，保持腎灌注，維持尿量。,補(bǔ)充液體和電解質(zhì)應(yīng)量出為入：一般補(bǔ)充右旋糖酐-40 500～1000 ml/d；葡萄糖液供水、供能按尿量和進(jìn)食量補(bǔ)充；生理鹽水或復(fù)方氯化鈉等按電解質(zhì)情況補(bǔ)充。每日尿量保持不<500ml，鼓勵進(jìn)食和進(jìn)水，補(bǔ)液量防止過多。若腹水等

19、體腔大量積液時，應(yīng)適當(dāng)限制鹽分和液體的輸入量。,2、 多巴胺：少尿患者應(yīng)用（可明顯改善腎功能、 避免水鈉儲留、預(yù)防急性腎衰） ——防止血管滲透性增加 有報道指出：750mg po tid 臨床癥狀和腹水明顯改善,20mg -- 40mg + 500ml(5-10%)葡萄糖 VD 30 – 40滴/min 3 – 5 ug / kg /

20、min每天可重復(fù)上述方法一次,3、抗凝劑：臨床或?qū)嶒炇已ㄋㄈC據(jù) 一般認(rèn)為：對重度OHSS應(yīng)長期預(yù)防性使用肝素 速碧林----低分子肝素鈣注射液： 0.4ml ih 7-10d 停用3d后可繼續(xù)使用,——降低毛細(xì)血管滲透性，減少液體向胸腹腔滲出——均效果不明顯，存在爭議！,4、前列腺素合成酶抑制劑：可能對腎功有害（eg：消炎痛）,5

21、、糖皮質(zhì)激素：（eg：潑尼松）,,6、抗組胺治療：維持膜通透性——無效？（eg：撲爾敏）7、利尿劑：減少血容量,易形成血栓（不推薦使用）,嚴(yán)密觀察，以期待療法為主。若胸腹水過多，影響心肺功能時可穿刺緩慢放液，一般每次可放腹水2000-3000ml。應(yīng)予以強(qiáng)調(diào)的是：穿刺放液的指征是心肺功能障礙，不應(yīng)以自覺癥狀為主。若無指征反復(fù)穿刺放液非但不能改變病程，且增加液體和蛋白丟失和感染的機(jī)會。,胸腹水的處理,抽吸腹水 a、腹腔穿

22、刺 b、經(jīng)陰道穿刺抽吸優(yōu)點(diǎn)： 改善癥狀 改善腎功，增加尿量 縮短住院天數(shù) 增加靜脈回流和心輸出量注意事項： 超聲引導(dǎo) 補(bǔ)充血漿蛋白 可能需要反復(fù)抽吸,手術(shù) 有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生 僅用于以下情況 出血

23、 扭轉(zhuǎn) 破裂 宮外孕,妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長，對極嚴(yán)重的OHSS患者，為挽救患者生命，應(yīng)采用人工流產(chǎn)終止妊娠。,,內(nèi)分泌檢查： E2是最好的預(yù)測指標(biāo),超聲監(jiān)測卵泡：未成熟 卵泡的平均數(shù)目與OHSS呈正相關(guān),,最為重要和有效的治療： 準(zhǔn)確的預(yù)測 + 積極的預(yù)防,預(yù) 防,預(yù)防是根本，應(yīng)謹(jǐn)慎使用促排卵藥物排卵障

24、礙誘發(fā)排卵時，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素注意識別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng)減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心,在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測 卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時調(diào)整Gn用量,如果血E2>4000pg/ml或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目>20個雙側(cè)卵巢徑線≥5cm患者有明顯主訴

25、癥狀時應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施,,1、取消周期，放棄取卵 2、延遲hCG “coasting”——停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2↓后再用hCG3、降低hCG劑量或使用GnRH-a激發(fā)排卵4、hCG日之前卵泡抽吸5、用黃體酮做黃體支持（禁用hCG ）6、取消新鮮移植，冷凍所有胚胎7、取卵時用白蛋白8、PCOS患者應(yīng)用漸增方案,OHSS 是一種自限性疾病，如果給予及時、恰當(dāng)?shù)奶幚?，一般?0～14 天自然恢復(fù)。妊娠