1、血液科各類(lèi)評(píng)分匯總,,,分類(lèi) 1.生活指數(shù)評(píng)分 2.跌倒評(píng)分 3.壓瘡評(píng)分 4.疼痛評(píng)分 5.血栓評(píng)分（Caprini） 6.MEWS評(píng)分,生活指數(shù)評(píng)分,指在生活中個(gè)體照顧自己的行為能力滿足個(gè)體日常的生活活動(dòng)需求,,生活指數(shù)評(píng)分包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食，床椅轉(zhuǎn)移，修飾，進(jìn)出廁所，洗澡，平地行走，上、下樓梯，穿衣，大便控制，小便控制。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí)，總分為100分。,,評(píng)定標(biāo)

2、準(zhǔn)：  100分：獨(dú)立（病情穩(wěn)定或康復(fù)期可評(píng)為三級(jí)） 61~99分：輕度依賴（病情穩(wěn)定或康復(fù)期可評(píng)為三級(jí)；病情穩(wěn)定，仍需臥床可評(píng)為二級(jí)） 41~60分：中度依賴（病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期可評(píng)為二級(jí)） ≤40分：重度依賴（一級(jí)護(hù)理）,,生活指數(shù)評(píng)分（Barthel）,,跌倒評(píng)分,,跌倒評(píng)分 時(shí)間：1.新入或轉(zhuǎn)科病人 2.病人意識(shí)或病情轉(zhuǎn)變時(shí) 3.使用易跌

3、倒的藥物 4.跌倒高危者每周評(píng)估 得分：總分≥1分，都應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)并持續(xù)評(píng)價(jià)；總分≥4分需每班評(píng)價(jià),,身體虛弱 年齡大、Hb＜110g/L、有頭暈等癥狀易跌倒的藥物 安眠藥、利尿劑、降壓藥、血管擴(kuò)張劑、抗抑郁藥、抗過(guò)敏藥、降糖藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥、抗精神病藥等。,,,,,壓瘡評(píng)分,,,一、壓瘡評(píng)分分級(jí) 1.輕度危險(xiǎn)：（15—18分） 2

4、.中度危險(xiǎn)：（13—14分） 3.高度危險(xiǎn)：（≤12分） 4.極度危險(xiǎn)： （＜9分） （評(píng)分≤ 18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施）,疼痛評(píng)分,數(shù)字評(píng)分法（VAS）是將疼痛的程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。  0分，無(wú)疼痛；  3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；  4 ---6

5、分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給與臨床處置；  7---10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。 （面部評(píng)分適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙 的人）,,,血栓評(píng)分（Caprini）,入院、手術(shù)、分娩、病情變化時(shí)評(píng)估，每一項(xiàng)得分，分值累積0-1分（低危）：基礎(chǔ)預(yù)防、盡早活動(dòng)2分（中危）：報(bào)告醫(yī)生、 基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防3-4分（高危）：報(bào)告醫(yī)生、基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥

6、物預(yù)防5-7分（超高危）：報(bào)告醫(yī)生、基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防,,1.基礎(chǔ)預(yù)防：活動(dòng)指導(dǎo)：體位手術(shù)后臥床休息或抬高下肢20度。膝下不能墊枕，不能屈髖過(guò)度以免影響靜脈回流，術(shù)后做深呼吸動(dòng)作，每分鐘 12-15 次，每天3-5次，家屬給予由跟腱從下而上的比目魚(yú)肌和腓腸肌的擠壓運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次3-5分鐘，足趾運(yùn)動(dòng)每日三次，每次3-5分鐘，2.物理預(yù)防：正確使用彈力襪、選擇合適的型號(hào)、術(shù)前開(kāi)始使用、最佳時(shí)間為早上起床時(shí)、一直到夜間上床

7、時(shí)或氣壓泵使用，早期下床活動(dòng)3.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素或華法林等抗凝藥物,MEWS評(píng)分,,1、MEWS評(píng)分適用于急診分診、院前急救、ICU、留觀病人、急診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。 2、臨床護(hù)士當(dāng)患者的MEWS評(píng)分單項(xiàng)3分，總分5分應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。 3、MEWS評(píng)分5分，是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的臨界點(diǎn)，當(dāng)患者的MEWS評(píng)分＞5分時(shí)， 病情惡化的可能情

8、大；當(dāng)患者的MEWS評(píng)分＞9分時(shí)，死亡的危險(xiǎn)性增加。,,簡(jiǎn)要病史床號(hào)：20A19姓名：周梅珍性別：女年齡：63歲住院號(hào)：2017043530診斷：急性非淋巴細(xì)胞白血病,,患者因“確診急性非淋巴細(xì)胞白血病一月余，發(fā)熱伴咳嗽一周”入院治療。入院時(shí)查血常規(guī)WBC: 3.8×10^9/L 、PLT:22×10^9/L、HGB:64g/L，入院后予抗感染、護(hù)胃、保肝、止血等對(duì)癥支持治療，于08-29至09-08期間

9、予地西他濱+HAG方案化療，09-08日患者血壓下降，予多巴胺、間羥胺微泵升壓治療，09-08日查血WBC: 0.3×10^9/L、PLT:5×10^9/L ，HGB:59g/L ，現(xiàn)仍應(yīng)用微泵升壓，并予抗炎、止血、白蛋白支持治療。,,護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)便秘營(yíng)養(yǎng)不良焦慮/恐懼,,護(hù)理診斷：出血護(hù)理目標(biāo)：患者病情得到及時(shí)監(jiān)測(cè)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛，嘔吐，視物模糊等顱內(nèi)出血的先兆表現(xiàn)2、囑患

10、者絕對(duì)臥床休息3、按醫(yī)囑給予止血藥或輸注血小板4、各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，穿刺后壓迫至不出血為止,,護(hù)理診斷：便秘護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢護(hù)理措施：1、囑患者多吃新鮮蔬菜水果2、遵醫(yī)囑予乳果糖口服,,護(hù)理診斷：焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1、和患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系2、保證病人充足的休息和睡眠時(shí)間，囑病人按時(shí)就寢，中午休息期間放好床簾，避免不必要的操作，保持環(huán)境安靜、舒適。減少干擾因素，如噪