1、圍術(shù)期患者液體治療,,,,液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分， 目的在于維持電解質(zhì)平衡，糾正液體失衡和異常分布等。液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后。 對于圍手術(shù)期病人，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。,,臨床上，應(yīng)針對病人個體化制定，實(shí)施合理的液體治療方案并反復(fù)評估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷進(jìn)行調(diào)整和修正。,組織間液,血漿,,,,,,,

2、,,,,排出量（ml/d）,攝入量（ml/d）,食物含水700~1000,Sub 01Department,糞便含水50~100,成人每日生理需求量為25~30 mL/kg,,正常人體每日水的攝入和排出保持相對穩(wěn)定狀態(tài),,,,,飲水500-1200,代謝內(nèi)生水300,尿量650~1600,呼吸道蒸發(fā)300,皮膚蒸發(fā)500,總計 1500~2500ml,總計 1500~2500ml,每克蛋白質(zhì)、糖、脂肪氧化所產(chǎn)生的水分

3、別為0.41、0.60、1.07ml,,,發(fā)熱病人體溫每升高1℃，非顯性失水每小時增加0.5~1.0 mL/kg。開放氣道的病人，呼吸道丟失量是正常人的2~3 倍。,非顯性失水受環(huán)境因素影響，成人基礎(chǔ)狀態(tài)為500~800mL/d。,顯性失水量,尿量 650~1600mL糞便含水50~100mL,非顯性失水量,排出量,,,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)策略包括一系列的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)措施，旨在最大程度的減少術(shù)后不良反應(yīng)和促進(jìn)患者恢復(fù)正常

4、活動。其中必不可少的部分是液體管理，圍術(shù)期液體超負(fù)荷（fluid overload）可增加患者死亡風(fēng)險。避免液體超負(fù)荷可改善患者轉(zhuǎn)歸，尤其是接受大型擇期胃腸手術(shù)和胸科手術(shù)的患者。,,一項(xiàng)多中心研究顯示，術(shù)中限制性液體管理（fluidrestriction）可使術(shù)后并發(fā)癥減少一半。術(shù)后第一天使用晶體液與術(shù)后腸梗阻相關(guān)，并延長患者住院時間。,,因此，合理的圍術(shù)期液體管理策略十分重要。,,,,,,,,,,,術(shù)前液體管理目標(biāo),術(shù)中液體管理目

5、標(biāo),術(shù)后液體管理目標(biāo),,,,,術(shù)前液體管理目標(biāo),在盡量避免常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的情況下，保證患者正常水合作用和血容量正常，并鼓勵患者在接受麻醉誘導(dǎo)2 h前適當(dāng)攝入清液體（clear liquids）。,對于不復(fù)雜的手術(shù)，達(dá)到液體出入平衡；對于身體狀況不佳或接受復(fù)雜手術(shù)的患者，推薦目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略。（goal-directed fluid therapy）,術(shù)中液體管理目標(biāo),,,,術(shù)后液體管理目標(biāo),在不進(jìn)行靜脈液體輸注的情況下，

6、促進(jìn)患者正常飲食。,術(shù)前液體管理 與處于饑餓和低血容量狀態(tài)（starved、hypovolaemic state）相比，患者進(jìn)入手術(shù)室時處于適當(dāng)飽胃和正常血容量狀態(tài)（fed、euvolaemic state）可緩解麻醉誘導(dǎo)所致的血流動力學(xué)變化所帶來的影響。 相關(guān)指南建議麻醉前2 h禁飲清液體即可。,,,,12.5%麥芽糖糊精碳水化合物飲用品可代替水，飲用400 mL的上述液體可在90 min內(nèi)從胃內(nèi)排空。適當(dāng)飲

7、用碳水化合物飲料可緩解患者饑餓、口渴和焦慮，并降低術(shù)后胰島素抵抗（postoperative insulinresistance）。,,術(shù)前適當(dāng)飲用碳水化合物飲品是縮短結(jié)直腸切除術(shù)后住院時間的獨(dú)立影響因素。,,術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可增加術(shù)前脫水的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但是避免術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。對于手術(shù)患者來講，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是極其不愉快的經(jīng)歷。雖然不會增加患者死亡風(fēng)險，但是可能增加繼發(fā)于液態(tài)腸內(nèi)容物溢出所致的感染和膿毒

8、癥發(fā)生率。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相關(guān)并發(fā)癥可通過口服抗生素加以改善。,,不聯(lián)合口服抗生素的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備應(yīng)被摒棄，且聯(lián)合抗生素的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備優(yōu)于不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。但是，具體哪些患者需要進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備尚沒有達(dá)成共識。,,研究顯示：腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術(shù)切口感染率，從12.0%降至6.5%、P<0.001；顯著縮短平均住院時間，從5 d縮短至4 d、P<0.001。,,術(shù)中液體管理 術(shù)中液體管理應(yīng)維持患者正

9、常血容量。不管是晶體液還是膠體液，都應(yīng)該避免液體過量。維持液體輸注的同時，聯(lián)合200~250 mL少量推注（boluse）一般可達(dá)到上述目標(biāo)。這與限制性液體策略不同，需要達(dá)到的是零點(diǎn)平衡（zero-balance）的目標(biāo)，即：在保持患者正常的水合作用和體重的同時，又避免了液體超負(fù)荷。,,,術(shù)中液體維持策略應(yīng)維持患者術(shù)前體重不發(fā)生顯著改變，通過計算尿量、汗液或其他液體丟失量來進(jìn)行適當(dāng)輸液。平衡晶體液的輸注不應(yīng)超過3 mL/kg/h，因?yàn)榇?/p>

10、型腹部手術(shù)液體蒸發(fā)損失量（evaporative losses）僅為0.5~1.0 mL/kg/h，這比一般人想象的損失量要小。,液體維持策略,,液體過量可對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，血容量增加可增加血管內(nèi)靜水壓、損傷內(nèi)皮細(xì)胞多糖復(fù)合物（調(diào)節(jié)血管通透性），從而導(dǎo)致液體潴留。 大型腸道手術(shù)后液體超負(fù)荷的最常見表現(xiàn)為合并腸梗阻的腸道壁水腫。術(shù)中液體超負(fù)荷與術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)延遲相關(guān)，并可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、延長患者住院時間

11、。,,血液丟失和體液轉(zhuǎn)移（fluidshifts）均可導(dǎo)致低血容量癥，此時應(yīng)該在5~10 min內(nèi)快速輸注液體。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不一定存在血容量較低的情況，僅當(dāng)懷疑低血容量癥時方可進(jìn)行快速輸注。盡管如此，快速輸注也僅能改善一小部分患者血流動力學(xué)狀況，血管升壓藥的給予或可緩解血管緊張所致的相對低血容量癥。,液體快速推注策略,,手術(shù)應(yīng)激時，神經(jīng)激素分泌的調(diào)節(jié)可能會使尿量減少，如降至0.5 mL/kg/h，但這并不意味著患者需要補(bǔ)液。,

12、,包括無創(chuàng)檢查和有創(chuàng)檢查。對于一般擇期手術(shù)病人多采用無創(chuàng)檢查，如心電監(jiān)護(hù)和脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SpO2 吸空氣＞90%，吸氧情況下＞95%）、血壓（＞90/60 mmHg）、脈搏（60~100 次/min）、呼吸（12~20 次/min）、血氧飽和度等，在多數(shù)情況下可完成對一般病人的容量評估。,,監(jiān)測指標(biāo),,少數(shù)擇期大手術(shù)病人可能需要有創(chuàng)檢查，這些指標(biāo)包括中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV，50~80 mL）、心排血量（CO，450

13、0~6000 mL）、每搏量變異度（SVV，<13%）、脈壓變異度（PPV，10.5%）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2，60%~80%）等。,,監(jiān)測指標(biāo),,術(shù)中需要檢測的特殊指標(biāo)包括：乳酸含量（0.5~1.7 mmol/L）、動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓（PaCO2，33~46mmHg，平均 40 mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB，22~27mmol）和尿量等； 術(shù)后需要檢測指標(biāo)有電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和

14、白蛋白水平等。,,監(jiān)測指標(biāo),,,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）指根據(jù)病人性別、年齡、體重、疾病特點(diǎn)、術(shù)前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標(biāo)，采取個體化補(bǔ)液方案。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的原則是優(yōu)化心臟前負(fù)荷，既維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)。,什么是目標(biāo)導(dǎo)向液體治療？,,,維持血壓不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP 處于4 ~ 12 mmHg，尿量維持在0.5 m

15、L/ （kg/h）以上，血乳酸不超過2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>65%，每搏出量變異度（SVV）不超過13%。,實(shí)施GDFT 過程中需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測病人容量反應(yīng)性指標(biāo)：,,術(shù)后液體管理 術(shù)后液體管理的目標(biāo)為維持患者正常的血容量狀態(tài)并繼續(xù)評估液體反應(yīng)，尤其是對于高?；颊摺τ诮邮芪改c道手術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)鼓勵攝入食物和水，因?yàn)檫@可降低感染風(fēng)險、縮短住院時間，并且不會增加手術(shù)吻合口裂開的風(fēng)險。推

16、薦中止靜脈輸液，若沒有必要臨床指征，也無需再重新啟動靜脈輸液策略。若患者沒有出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)行性的液體不足或損失的情況，每天至少應(yīng)攝入1.75 L液體。,,,由于椎管內(nèi)麻醉而出現(xiàn)低血壓的患者，若血容量正常，則不需要進(jìn)行液體輸注。此時，應(yīng)適當(dāng)減少硬膜外局部麻醉藥物劑量，并使用血管升壓藥。若患者出現(xiàn)短暫的術(shù)后少尿情況，此時不應(yīng)通過液體輸注來促進(jìn)患者排尿，因?yàn)榇藭r尿液潴留是患者對手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的正常神經(jīng)激素調(diào)節(jié)現(xiàn)象。,,1kcal能量消需散失1ml

17、水分,補(bǔ)償性液體治療量,術(shù)前液體損失量,,發(fā)熱和開放氣道病人,D1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,維持性液體治療量,圍手術(shù)期液體量的估算,術(shù)中液體損失量,小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr,額外損失量,,液體選擇,,復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)選平衡鹽液？ 平衡鹽溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液，它的電解質(zhì)濃度與血漿

18、相仿。生理鹽水中Na+ 和Cl-濃度均高于血漿，特別是輸注富含Cl-的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進(jìn)腎血管收縮、減少腎臟血流灌注，并致腎小球?yàn)V過率降低，具有增加腎損傷的風(fēng)險；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，缺乏維持血漿pH 值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量輸注不利于病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,01,,,醋酸平衡鹽溶液中醋酸含量是正常血漿值的2 倍，醋酸在肌肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，具有較強(qiáng)的抗酸緩沖能力，可有

19、效防止高氯性酸中毒和乳酸血癥，適用于肝功能不良、肝移植及肝臟手術(shù)的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治療。與乳酸林格液比較，醋酸鈉林格液更適于在輸血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可避免Ca2+過量導(dǎo)致的凝集級聯(lián)反應(yīng)的活化和凝血的發(fā)生。,,所以，對擇期腹部開放手術(shù)的病人，平衡鹽液作為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)，更能降低術(shù)后病死率的風(fēng)險。,,用膠體液還是晶體液？ 理想的液體治療應(yīng)在有效而快速補(bǔ)充血容量的同時，不增加血管外間隙液體

20、所致的間質(zhì)水腫，無過敏及腎功能損害，不影響凝血功能。目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有爭論。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。,02,,,人工膠體擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。天然膠體在具備安全優(yōu)勢的同時，存在價格、來源短缺、血源性疾病等不足。,,臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)液體治療的不同目的、疾病的種

21、類、功能性血流動力學(xué)狀態(tài)、圍手術(shù)期的不同階段等多方面因素，個體化地選擇液體種類與治療方案。,,當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時，建議補(bǔ)充晶體液的同時，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫； 如病人無低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞外液或功能性細(xì)胞外液時，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要量； 對于需大量液體復(fù)蘇的危重病人，尤其是合并急性肺損傷時，建議選擇白蛋白實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的限制性液體治療。,,外科病人，特別是消化道疾病

22、和手術(shù)病人，更應(yīng)注意在維持有效循環(huán)血容量的同時，積極維護(hù)電解質(zhì)的平衡。,,開放性補(bǔ)液還是限制性補(bǔ)液治療 ？ 開放性補(bǔ)液理念曾長期占據(jù)主導(dǎo)地位，近年來隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，更多提倡限制性補(bǔ)液方案。有研究發(fā)現(xiàn)，病人限制性液體治療可明顯縮短住院時間和胃腸功能恢復(fù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。,03,,,人工膠體在液體復(fù)蘇治療中的使用？ 人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療。近年

23、來有前瞻性研究認(rèn)為羥乙基淀粉（HES ）有導(dǎo)致腎損傷及凝血機(jī)制障礙的風(fēng)險，發(fā)生率隨累積使用量的增加而升高。,04,,,對于嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重肝功能損傷、凝血機(jī)制障礙、腎功能不全的病人不建議使用HES（130/0.4）進(jìn)行容量復(fù)蘇。對于急性失血導(dǎo)致的低血容量病人，可使用HES（130/0.4），使用時間不宜>24 h，最大日使用量應(yīng)不>50 mL/kg，同時應(yīng)密切監(jiān)測腎功能。,,HES 輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6

24、 h。HES 主要的不良反應(yīng)是凝血功能障礙。近期有臨床研究提示，HES 對重癥特別是嚴(yán)重膿毒癥和腎功能受損病人可致腎功能損害，因此，不建議用于重癥、嚴(yán)重膿毒癥和有腎損傷的病人，一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用并繼續(xù)監(jiān)測腎功能變化。,,HES（130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg，且是目前惟一可用于兒童的人工膠體液。,,Company Logo,,傳統(tǒng)上認(rèn)

25、為，術(shù)中排尿量與血容量相關(guān)，少尿可能預(yù)測術(shù)后腎功能受損。術(shù)后急性腎功能衰竭通常歸因于腎前性急性腎小管壞死，或可通過靜脈液體輸注和使用血管收縮藥來維持正常的腎血流量。研究顯示：除外其他促進(jìn)急性腎臟衰竭發(fā)生發(fā)展的圍術(shù)期危險因素，術(shù)后急性腎臟衰竭的發(fā)生與術(shù)中少尿（<0.5 mL/kg/h）之間并無關(guān)聯(lián)。,,圍術(shù)期排尿量,,另外，術(shù)后液體正平衡（術(shù)后液體正平衡，入量>出量）可增加急性腎臟衰竭和胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險。這表明，在一些情況

26、下，少尿是可以預(yù)測和被認(rèn)可的，并沒有對患者轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。,,Rhee 在《克氏外科學(xué)》中提出：“外科醫(yī)師是且必須是液體治療的大師。因?yàn)槠渲委煹牟∪硕嘁騽?chuàng)傷、出血、感染和手術(shù)等因素不能進(jìn)食進(jìn)水，而且還經(jīng)各種引流管與傷口丟失體液?，F(xiàn)實(shí)逼迫外科醫(yī)師必須掌握液體治療，因?yàn)椴∪艘褜⒆砸训纳懈对谕饪漆t(yī)師的手中”。,小結(jié),,,促進(jìn)患者恢復(fù)策略的實(shí)施應(yīng)以改善患者轉(zhuǎn)歸為最終目的，并減少圍術(shù)期靜脈液體輸注量。過去一直強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備所致的低血容量癥

27、的不利影響，現(xiàn)在應(yīng)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到血容量過多和高氯血癥上來。液體超負(fù)荷可引起水腫和術(shù)后梗阻。接受麻醉的患者應(yīng)處于血容量正常的狀態(tài)，術(shù)中液體管理應(yīng)以“減少并發(fā)癥和促進(jìn)恢復(fù)”為目標(biāo)。,小結(jié),,,術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體策略可減少患者術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，尤其是對在低血容量、饑餓狀態(tài)下接受麻醉誘導(dǎo)的患者更有益。但是，一些探索促進(jìn)患者恢復(fù)策略的研究顯示，對于身體狀況不佳且接受復(fù)雜手術(shù)的患者，是否具有相同的獲益尚未得出明確結(jié)論。,小結(jié),,,臨床醫(yī)師應(yīng)針對