1、癱瘓病人大小便的護(hù)理,,,,劉琳琳,,★采取的措施癱瘓病人生活不能自理，多數(shù)伴有大小便功能障礙，尤其是截癱病人伴有大小便失禁問(wèn)題，容易被人們忽視，但也是困擾病人及家屬的一大難題。癱瘓病人大小便的護(hù)理顯得尤為重要。,大便失禁的概況,糞失禁I°（輕度）: 偶爾少量糞便或者腸氣糞失禁II°（中度）: 液體糞便控制障礙 糞失禁III°（重度）: 固體糞便控制障礙,癱瘓病人大約1%的人群患

2、有糞失禁，男女患病率沒(méi)有差異.所有年齡段的人群都可能患病，但隨著年齡增大，患病率颶升糞失禁根據(jù)嚴(yán)重程度分為３級(jí)：,,,大便失禁,★概念大便失禁是指肛管括約肌失去對(duì)糞便及氣體排出的控制能力, 屬于排便功能紊亂的一種.區(qū)別于腹瀉,,,,,,,,,大便失禁,★常見(jiàn)原因解剖學(xué)異常: 醫(yī)源性損傷、產(chǎn)科損傷、直腸肛管手術(shù)、骨盆骨折等;神經(jīng)源性: 各種精神及中樞、外周神經(jīng)病變和直腸感覺(jué)功能改變?nèi)缰酗L(fēng)、腦腫瘤、脊柱損傷等平滑肌功能或骨骼肌

3、異常: 如放射性腸炎、炎癥性腸病、直腸缺血、糖尿病、重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良等;其他: 精神疾患、全身營(yíng)養(yǎng)不良、軀體殘疾等,,,大便失禁,★采取的措施1 一次性尿墊是用于大便失禁患者較早的一種用具, 它可以縮小潮濕污染的范圍, 減輕皮膚的損害程度, 但不能避免皮炎的發(fā)生。,,,大便失禁,2 衛(wèi)生棉條:采用美國(guó)強(qiáng)生0. b. 內(nèi)置衛(wèi)生棉條置入患者肛門4~ 6cm, 根據(jù)排便多少隨時(shí)更換衛(wèi)生棉條。其優(yōu)點(diǎn): 衛(wèi)生棉條吸收力強(qiáng),

4、能防止?jié)B漏; 放置在肛門內(nèi)起到堵塞、吸收大便作用; 減少大便的次數(shù), 從而減少糞便和過(guò)度清洗對(duì)肛周皮膚的刺激; 方法簡(jiǎn)單易操作,,,大便失禁,★采取的措施3 人工肛袋 是我們護(hù)理大便失禁病人最常用的材料，可以減少我們護(hù)士的工作量，但是缺點(diǎn)是如不能及時(shí)排放的話，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起皮膚紅腫甚至潰爛。 為解決不能及時(shí)排放的問(wèn)題，介紹一種改良的肛袋,,,造口袋使用方法,1、用手撐開肛周皮膚皺褶，測(cè)量括約肌大小(30-40MM

5、),2、裁剪合適的尺寸，有刻度標(biāo)識(shí)。,3、肛周皮膚準(zhǔn)備，剃除肛周毛發(fā)，清潔檫干,,,4、兩人合作撐開皮膚,5再次清潔肛周皮膚，保證干燥,6、撕去保護(hù)紙,,7、將造口袋向外對(duì)折后，對(duì)準(zhǔn)肛門貼,8、由內(nèi)向外貼緊,9、貼好后按壓5-10分鐘,,10、病人體位保持5-10分鐘不動(dòng),11、封好排放口,,,注意事項(xiàng),造口袋收集糞水量達(dá)1/3及時(shí)排放；造口袋脹氣及時(shí)排放；停留置導(dǎo)尿管的女性病人最好采用會(huì)陰抹洗 的方法進(jìn)行清潔；不適合與能下

6、床行走或煩躁病人；造口袋粘貼的時(shí)間長(zhǎng)短與護(hù)理人員粘貼技術(shù)有關(guān)，且必須兩人合作；當(dāng)肛周皮膚已有皮炎可先用造口粉及保護(hù)膜再貼造口袋，但是已有潰瘍時(shí)，粘貼不牢固易掉。,,,人工肛袋合并應(yīng)用中心負(fù)壓或一次性負(fù)壓引流瓶進(jìn)行負(fù)壓抽吸。方法如下,患者體位為側(cè)臥位,,皮膚的準(zhǔn)備,,造口袋準(zhǔn)備,,黏貼造口袋,,連接負(fù)壓,,將連接一次性負(fù)壓引流瓶的大膠管或中心負(fù)壓膠管末端從造口袋的排放口放入4-6cm，并用橡皮筋將造口袋與大膠管捆綁扎緊。啟動(dòng)中心負(fù)壓持

7、續(xù)低壓負(fù)壓抽吸，壓力維持在30-40mmHg。如用一次性負(fù)壓引流瓶需每0.5-1h擠壓負(fù)壓引流瓶一次,,大便失禁,★采取的措施4 8 號(hào)帶氣囊氣管導(dǎo)管:采用8 號(hào)帶氣囊氣管導(dǎo)管倒接體外引流袋后接負(fù)壓器持續(xù)低負(fù)壓吸引法, 對(duì)稀便失禁的患者引流.能更好地應(yīng)用于各種原因引起的稀便失禁。能防止肛周皮膚炎癥, 極大地減輕患者的痛苦和護(hù)理工作量,,,具體方法,,操作方法: 患者取臥位, 戴手套用石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管前端, 自肛門插入16~ 20 c

8、m , 用膠布交叉固定于骶尾部或會(huì)陰部, 肛管末端接一次性引流袋及負(fù)壓器并懸掛于床邊。置管后每6 h松氣囊1次, 每次10 m in。會(huì)陰及肛周皮膚每天用溫水洗凈, 當(dāng)大便由稀變稠時(shí)即可拔除。,,,,,,,大便失禁,★采取的措施5 肛管插管負(fù)壓吸引:對(duì)于大便失禁 解稀水樣便的患者,可 經(jīng)肛管插管負(fù)壓吸引，具體方法同氣囊導(dǎo)管,,,飲食建議,增加膳食中食物纖維的含量, 平均每日供應(yīng)6. 8 g。食物纖維不會(huì)被機(jī)體吸收, 但增加糞便的體積

9、, 刺激腸蠕動(dòng), 有助于恢復(fù)腸道功能, 加強(qiáng)排便的規(guī)律性, 有效地改善大便失禁狀況,,,心理特點(diǎn),,護(hù)理要點(diǎn),消除緊張恐懼心理樹立患者自信和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任進(jìn)行全程護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù),,大便失禁,★并發(fā)癥 腹瀉或大便失禁患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥是會(huì)陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍(壓瘡), 這是因?yàn)榧S便刺激了皮膚, 使會(huì)陰部皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕的狀態(tài), 加上皮膚被摩擦, 形成皮膚紅腫、潰爛。這些并發(fā)癥不僅加重了患者機(jī)體的

10、痛苦, 同時(shí)也給患者的心理造成了困窘甚至恐懼。,,,尿失禁的定義與發(fā)生機(jī)制,尿失禁是指由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主流出的病理狀態(tài)。尿失禁分為潴留型、排尿型和功能型3種。 1．2 尿失禁的發(fā)生機(jī)制 1．2．1 逼尿肌反射減弱或無(wú)反射 多見(jiàn)于脊髓損傷或腦部病變后的休克期，表現(xiàn)無(wú)張力性膀胱，導(dǎo)致尿潴留，發(fā)生率為13％ - 21％ 。 1．2．2 逼尿肌反射亢進(jìn)是最常見(jiàn)的尿動(dòng)力學(xué)異常，主要原因可能與休

11、克期和休克期過(guò)后逼尿肌反射可由減低或消失轉(zhuǎn)變?yōu)榭哼M(jìn)有關(guān)，大多數(shù)研究結(jié)果表明其發(fā)生率為77％ ～95％ 。 1．2．3 尿道外括約肌無(wú)自主收縮在逼尿肌不自主收縮時(shí)，尿道外括約肌無(wú)相應(yīng)的保護(hù)性收縮，而發(fā)現(xiàn)反射性的功能抑制，括約肌松弛，肌電活動(dòng)消失。研究表明其發(fā)生率為40％ ～53％ 。 1．2．4 逼尿肌一尿道外括約肌協(xié)同失調(diào) 在逼尿肌自主收縮時(shí)出現(xiàn)尿道括約肌收縮，導(dǎo)致排尿困難或尿潴留。這種情況發(fā)生的比率較小，大多研究認(rèn)為其發(fā)生率為

12、5％ ～10％ 。,尿失禁的評(píng)估,評(píng)估的目的① 判斷患者有無(wú)尿失禁；② 評(píng)估尿失禁的誘因和類型；③ 為治療和護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)；④準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療護(hù)理的效果。 2．1．2 評(píng)估的內(nèi)容① 詢問(wèn)病史，了解癥狀；② 檢查：尿液檢查、腎功能檢查、膀胱逆行造影等；③ 觀察患者尿流出量、性質(zhì)、規(guī)律、習(xí)慣和使用尿墊的情況；④ 分析引起患者尿失禁的相關(guān)因素,尿失禁的護(hù)理及防治,護(hù)理用具① 失禁護(hù)墊、紙尿褲是較早用于尿失禁患者的用具，也是現(xiàn)今最為普遍也最安

13、全的方法。使對(duì)于尿失禁采用保鮮膜袋法，其優(yōu)點(diǎn)有：保鮮膜袋透氣性好，價(jià)格低廉，引起的泌尿系感染及皮膚改變小，適用于男性尿失禁患者，但煩躁不安的患者不宜使用。使用時(shí)應(yīng)選擇標(biāo)有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期的保鮮袋。使用方法：將保鮮膜袋口打開，將陰莖全部放人其中，取袋口對(duì)折系一活口，系時(shí)注意不要過(guò)緊，留有1指的空隙為佳。高級(jí)透氣接尿器。適用于老弱病殘、骨折、癱瘓及臥床不起、不能自理的男女患者，解決了普通接尿器存在的生殖器糜爛、皮膚瘙癢感染、

14、濕疹的問(wèn)題。使用前根據(jù)性別選擇BT一1型(男)或BT～2型(女)接尿器。使用方法：先用水和空氣將尿袋沖開，防止尿袋粘連。再將腰帶系在腰上，將陰莖放人尿斗中(或接尿斗緊貼會(huì)陰當(dāng)中)，并把下面的2條紗帶從兩腿根部中問(wèn)左右分開向上，與三角布上的兩個(gè)短紗帶連接在一起即可使用。,尿失禁的護(hù)理及防治,隨著臨床各種導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，目前多選用一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管和一次性密閉引流袋。適宜躁動(dòng)不安及尿潴留的患者，兼有為患者翻身按摩、更換床單時(shí)不易脫落的優(yōu)點(diǎn)

15、，但護(hù)理不當(dāng)易造成泌尿系感染-1引，長(zhǎng)期使用對(duì)鍛煉膀胱的自動(dòng)反射性排尿功能有不足之處。因此必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，保持尿道通暢，保證導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉程度，盡量縮短導(dǎo)尿管留置的時(shí)間。,尿失禁的治療,手術(shù)治療現(xiàn)代學(xué)者對(duì)尿失禁的機(jī)制從腹壓傳遞障礙、膀胱順應(yīng)性改變、逼尿肌功能受損、尿道括約肌結(jié)構(gòu)及功能異常及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等幾個(gè)層面作新的詮釋，引出了諸如膀胱過(guò)度活動(dòng)、膀胱尿道的粘彈性、盆底功能障礙、尿道中段 懸吊理論等新理念，引發(fā)一系列新的手術(shù)治療方法

16、：① 經(jīng)陰道前壁韌帶筋膜吊帶術(shù)(Vaginal fascia lava sling procedure)；② 經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(SPARC)；③經(jīng)閉孔陰道尿道中段吊帶術(shù)( Monarc)；④ 經(jīng)陰道尿道一恥骨懸吊術(shù)(In Fast)；⑤ 內(nèi)腔鏡下注射膠原物(Macroplastique)；⑥射頻治療尿失禁(Radiofrequency-energy)；⑦ 急迫性尿失禁的微創(chuàng)式骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)(Interstim術(shù))；⑧ 人工尿道括

17、約肌術(shù)(AUS)；⑨尿道球部／陰莖海綿體間置術(shù) (Intercavernous Em—bedding of Bulboperineal Urethra)等。如對(duì)于張力性尿失禁可采用陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、膀胱頸懸吊術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)等手術(shù)方式。壓力性尿失禁(SUI)可采用無(wú)張力陰道吊帶術(shù)(TvT)、恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)(RPBNS)、經(jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù)(TVBNS)和恥骨陰道吊帶術(shù)["j等手術(shù)方式。 其他 提供良好的均衡飲

18、食，保證足量熱量和蛋白質(zhì)供給，同時(shí)保持足夠的液體攝人，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。此外，還報(bào)道對(duì)尿失禁進(jìn)行盆底肌鍛煉、適當(dāng)?shù)乃幬锟刂?、生物反饋、電磁刺激療法和各種陰道、尿道裝置等方法，對(duì)尿失禁 均有一定的療效。,,,失禁性皮炎,失禁性皮炎：（Incontinence Associated Dermatitis-IAD）是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥。失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會(huì)陰部，也會(huì)發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。

19、在59558名患者研究當(dāng)中，Bliss發(fā)現(xiàn)59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便雙重失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁。,,,導(dǎo)致失禁性皮炎的3大因素,組織耐受力 皮膚所處環(huán)境 患者的移動(dòng)力,,環(huán)境因素,,,,,環(huán)境因素,,,,,失禁相關(guān)性皮炎,,,,,,,浸漬,紅疹,紅斑,糜爛,感染,臨床表現(xiàn),,,發(fā)生在會(huì)陰部，腹股溝、臀部大腿內(nèi)側(cè)等,,會(huì)陰部評(píng)估工具（PerineaiAssessment Too

20、l ）,總共4-12分，分?jǐn)?shù)越高發(fā)生IAD危險(xiǎn)越高,總分在4-6之間屬于低危險(xiǎn)群；7-12分屬于高危險(xiǎn)群,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,,失禁性皮炎與壓瘡,對(duì)于失禁患者，應(yīng)及時(shí)清潔皮膚保持干爽；使用局部屏障或者吸收性敷料來(lái)保護(hù)皮膚大便失禁患者罹患?jí)函徃怕试黾?2倍Borchert et al.（2010）研究指出，許多護(hù)士都很難區(qū)分失禁性皮炎和壓瘡,,失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別,,42,失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別,,失禁性皮炎的防護(hù),皮膚問(wèn)題，

21、預(yù)防勝于治療。失禁性皮炎預(yù)防的重點(diǎn)就是讓刺激性的糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時(shí)可以使用皮膚保護(hù)劑來(lái)幫助預(yù)防。目前國(guó)際上對(duì)于失禁性皮炎的防治，通常都是采取清洗、潤(rùn)膚和保護(hù)這三個(gè)步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)的。,,失禁性皮炎的防護(hù),,,,,,護(hù)理三步曲,,滋潤(rùn),所謂潤(rùn)膚就是修復(fù)或增大皮膚的保濕屏障，保持和增加其含水量，減少經(jīng)表皮水分喪失滋潤(rùn)產(chǎn)品通常含有水，潤(rùn)膚劑和保濕劑保濕劑（如甘油）的作用是鎖住角質(zhì)層的水分，而潤(rùn)膚劑的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加

22、光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂隙在失禁性皮炎的防治上，潤(rùn)膚劑要比保濕劑更有效果,,保護(hù),皮膚保護(hù)劑的作用是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護(hù)層，以此減少糞便對(duì)皮膚的刺激很多的皮膚保護(hù)劑是基于一些密閉型的材質(zhì)，如凡士林目前常見(jiàn)的皮膚保護(hù)劑有氧化鋅，凡士林,,肛周皮膚保護(hù)膜適用于腹瀉次數(shù)較多的病人。優(yōu)點(diǎn): 迅速干燥，形成牢固保護(hù)膜；隔水透氣，保護(hù)皮膚免受排泄物的刺激和損傷。,,皮膚保護(hù)粉能夠有較地吸濕保干，使受損的肛周皮膚比較干爽，進(jìn)而