1、心力衰竭治療與護(hù)理,山大二院 徐冬玲,心衰會(huì)有什么感覺?,限制患者日常生活能力…,概 念,Heart failure 是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，以肺循環(huán)和 / 或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留cardiac dysfunction,類型,左心衰竭: 左心室代償功

2、能不全而發(fā)生的心 衰，以肺循環(huán)淤血為特征，臨床 上較為常見右心衰竭: 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，單純 右心衰見于肺心病及某些先心病全心衰竭: 左右心都發(fā)生衰竭,類型,急性心力衰竭: 因急性嚴(yán)重心肌損害或突然 加重的負(fù)荷，在短時(shí)間的發(fā)

3、 生衰竭，臨床上以急性左心 衰常見慢性心力衰竭:有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，慢 性心衰臨床居多,類型,收縮性心力衰竭: 收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心衰，為臨床上所常見的心衰舒張性心力衰竭: 因舒張功能障礙，而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺阻性充血。單純舒張

4、性心衰見于高血壓、冠心病的某一階段。嚴(yán)重舒張性心衰見于原發(fā)性限制型心肌病和原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病等,NYHA （New York Heart Association）分級(jí),Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，平時(shí)一般活動(dòng)無(wú)癥狀（疲乏、心 悸、呼吸困難、心絞痛等）Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但平時(shí)一般活 動(dòng)即可有癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，小于平時(shí)一般

5、活動(dòng)即可有癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀，體力活動(dòng) 后加重。,病因,幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會(huì)引起心力衰竭。,心力衰竭：心血管事件鏈的終末階段,Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.,冠心病 高血壓 心肌病

6、糖尿病 瓣膜疾病,What causes heart failure?,其他病因：肥胖、心律失常、高鹽飲食、家族史、酗酒、濫用藥、治療不及時(shí),隨著社會(huì)的老齡化和急性心肌梗死死亡率的減低，心衰的患病率日益增長(zhǎng)。全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬(wàn)，仍以每年200萬(wàn)的速度遞增，我國(guó)成年人心衰的患病率為0.9%，目前35～74歲成年人中約有400萬(wàn)的心衰患者,誘因-precipitating fact

7、or,1．感染 infections：呼吸道感染2．心律失常arrhythmia ：心房顫動(dòng)、其他快速性心律失常以及緩慢 性心律失常3. 血容量增加：如攝入鈉鹽過多，輸液過多、過速等。4．過度體力勞累或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。5．治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥藥物或降壓藥等。6．原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如：冠心

8、病發(fā)生心肌梗死、風(fēng) 心病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)；合并甲亢、貧血、肺栓塞等,Pathophysiology ------代償機(jī)制,⒈Frank-Starling機(jī)制,當(dāng)LVEDP>18mmHg時(shí)，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時(shí)，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征,Pathophysiology ------代償機(jī)制,2.

9、神經(jīng)體液機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）,Pathophysiology ------代償機(jī)制,⒈心肌肥厚 ①心肌收縮力↑，克服后負(fù)荷阻力，在一定時(shí)間內(nèi)維持正常心排血量（可無(wú)心衰癥狀）。 ②心肌順應(yīng)性↓，舒張功能降低， LVEDP↑客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。,,Pathophysiology ------心室重塑,Ventricular remo

10、deling: 在心腔擴(kuò)大，心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、肌原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化。這一過程就是心室重塑。,心肌質(zhì)量↓,心室容積↑,心室形狀呈球狀,Pathophysiology ------體液因子改變,精氨酸加壓素AVP：抗利尿、促周圍血管收縮心鈉肽和腦鈉肽ANP、BNP ：擴(kuò)張血管、利尿排鈉內(nèi)皮素endothelin：強(qiáng)效血管收縮細(xì)胞因子：TGF-β、TNF-α等,Framingham

11、 Heart Study in Atlas of Heart Diseases,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,生存率 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰診斷后時(shí)間（年）,心衰—心血管病的殺手,心衰患者生存率,0 2 4 6 8 10,5年存活率與惡性腫瘤相仿,中國(guó)心衰死亡率居高不下,中國(guó)

12、心血管病雜志 2007年12月第35卷第12期,急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因,中國(guó)心血管病研究2008年8月第6卷第8期,我國(guó)心衰住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％，其中59％的心衰患者死于急性心力衰竭,概念：急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰：即急性肺心病，較少見，要為大塊肺梗死引起——呼吸系統(tǒng)急性左心衰：臨床上較常見，以肺水腫或心源

13、性休克為主要表現(xiàn),急性心力衰竭,,臨床表現(xiàn) clinical manifestation,主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.起病急，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R可達(dá)30-40次/min。2.強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、煩躁。3.頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰。,4.極重者，因腦缺氧而致神志模糊。5.肺水腫早期，Bp可一度升高，隨病情持續(xù)血管反應(yīng)減弱，Bp↓，肺水腫如不能及時(shí)糾正，則終至心源性休克。6.聽診：兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。

14、HR↑、心尖部S1減弱，同時(shí)有舒張?jiān)缙诒捡R律，P2↑。,急性心衰治療的首要目標(biāo),ACEP2007與ESC2008指南共同指出急性心衰的搶救與治療首先要達(dá)到的即刻目標(biāo)改善癥狀、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀況,Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.,ACEP：美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì) ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì),改善癥狀改善工作能力提高生

15、活質(zhì)量提高生存率,,,急性心衰治療方案,,,,吸氧嗎啡…,,,,ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 2388–2442,,利尿劑, ACE 抑制劑,好比減輕貨車上的貨物,ß受體阻滯劑,限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,地高辛,就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑,治療---基本處理及護(hù)理,1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2.吸氧：立即高流量鼻管吸氧（10～20ml/min）。特別嚴(yán)重者，

16、應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。在吸氧同時(shí)可使用抗泡沫劑（常用50%酒精）→增加氣體交換。3.救治貯備：靜脈通道開放，導(dǎo)尿，心電及血氧監(jiān)護(hù)4.鎮(zhèn)靜---嗎啡: 5～10mg緩慢iv，必要時(shí)15min重復(fù)一次，共2～3次。老年患者酌減劑量或改為肌肉注射。作用：鎮(zhèn)靜，也具有小血管舒張的功能→減輕心臟負(fù)荷,5.快速利尿---- 呋噻類：20～40mg+20% GS20ml iv st(2min內(nèi)推完)，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3～4h,

17、 4h后可重復(fù)一次，作用：除利尿作用外還有擴(kuò)張靜脈作用—有利于肺水腫緩解。6.氨茶堿7.洋地黃：毛花甙丙（西地蘭）靜注：首劑0.4～0.8mg+10% GS20ml緩慢iv（15min 內(nèi)），2小時(shí)后可酌情再給0.2～0.4mg。適應(yīng)癥：最適用合并快速房顫并已有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。,治療---基本處理及護(hù)理,1硝普鈉（SNP） 為A、V擴(kuò)張劑 用法：靜脈滴注2~5min起效， 一般劑量為12.5～25μg

18、/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對(duì)有高血壓者Bp下降幅度以不超過80mmHg為度；維持量50～100ug/min。 注意：SNP含氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24h。避光靜滴,治療---血管活性藥物,2 硝酸甘油 擴(kuò)張小V→降低回心血量→LVEDP及肺血管壓↓。 用法：先以10ug/min開始，然后10min調(diào)整一次，每次增加5～10ug以血壓達(dá)到上述水平為度。3 α受體阻斷劑：烏拉地

19、爾4 正性肌力藥物：多巴胺、米力農(nóng)等,治療---血管活性藥物,血液透析,呼吸機(jī)正壓通氣,IABP,慢性左心衰的臨床表現(xiàn),特征：表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 ㈠ 癥狀 1. 程度不同的呼吸困難（dyspnea）是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀，由勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫。2. 咳嗽、咳痰、咯血3. 乏力、頭昏、心悸等 此為心排血量不足所致一般表現(xiàn)。4. 少尿及腎功能損害 嚴(yán)重、長(zhǎng)期左心衰的并發(fā)癥。,慢性左心衰

20、的臨床表現(xiàn),㈡ 體征1. 肺部濕啰音 為移動(dòng)性啰音，即隨病人體位而改變，主要存在于雙肺的較低部位。在嚴(yán)重的左心衰，可布滿患者雙肺。2. 心臟體征 一般慢性心衰均有心臟擴(kuò)大、第三心音奔馬律。,慢性右心衰的臨床表現(xiàn),特征表現(xiàn)為體循環(huán)淤血 ㈠ 癥狀 1. 消化道癥狀 消化系統(tǒng)淤血所致，無(wú)特殊性。2. 勞力性呼吸困難 單純右心衰只有為分流性先心病或肺部疾病所引起時(shí)，才會(huì)有呼吸困難的表現(xiàn)。,慢性右心衰的臨床表現(xiàn),㈡ 體征1.

21、 水腫（edema ）為身體低垂部位的、可壓陷性的、雙側(cè)對(duì)稱性的水腫。2. 頸靜脈征3. 胸腔積液4. 肝大 可導(dǎo)致心源性肝硬化。5. 心臟體征,全心衰竭臨床表現(xiàn),臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血↓，使左 心衰的肺淤血癥狀反而減輕擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰，此時(shí)肺淤血不很嚴(yán)重，左心衰主要為心排血量↓所致臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查（X-ray）超聲心動(dòng)圖（UCG）

22、BNP,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,鑒別診斷---支氣管哮喘,心源性哮喘 支氣管哮喘①年 齡 多見老年人 多見青少年 ②病 因 高血壓 過敏史 慢性心瓣膜病史等③臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)必須坐起 發(fā)作時(shí)不一定強(qiáng)迫坐起

23、 重者肺部有干濕 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰后呼吸困難 泡沫樣痰 可緩解,治療---原則和目的,1.治療原則：①防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解心衰癥狀，改善預(yù)后和降低死亡率②病因治療；調(diào)節(jié)心衰的代償

24、機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)；拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，防 止左室重構(gòu)2.治療目的：①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；②防止心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。,治療與護(hù)理,生活方式管理 教育、體重、飲食休息與活動(dòng) 臥床、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)病因治療 1如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征的藥物治療，通過介入或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)改善冠心病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。

25、2 消除誘因：最常見誘因是感染、心律失常、肺栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、潛在的甲亢、貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素,藥物治療--利尿劑（diuretic agents）,是心衰治療中最常用藥物，通過排鈉排水，緩解肺淤血，減輕水腫。對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，以最小劑量無(wú)限期使用，這種用法不必加用鉀鹽。但不能將利尿劑作單一治療。,袢利尿劑以呋塞米（速尿）為代表 機(jī)理：作用于Henle袢的升支，排鈉、排鉀，

26、 為強(qiáng)效利尿劑，適用于重度慢性心衰， 急性左心衰以及不宜用HDCT者。用法：口服20mg 2～4h達(dá)高峰（20-40mg/次 Qd、Bid、tid）重度慢性心衰可增至 100mg每日2次?？诜Ч患颜呖捎?靜注 100mg/次，每日二次（一般20- 40mg/次 iv）。副作用：主要為低血鉀，必須注意補(bǔ)鉀

27、； 亦可引起低鈉、低氯、低血容量。,藥物治療--利尿劑（diuretic agents）,藥物治療--利尿劑（diuretic agents）,噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞HDCT）為代表。機(jī)理：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸 收，由于鈉-鉀交換也使鉀吸收降低， 為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選 此藥。用法：最小

28、劑量： 25mg隔日一次。輕度心 衰：25mg每日一次，逐漸加量。較重心衰：每日75-100mg分2-3次服用，同時(shí)補(bǔ)鉀。副作用：低鉀、低鈉、低氯，可引起高尿 酸血癥，干擾糖及膽固醇代謝。,藥物治療--利尿劑（diuretic agents）,保鉀利尿劑 ①螺內(nèi)酯（安體舒通） spironolactone [antisterone]用法：一般20mg，每日三次 口服。副作用：高鉀血癥（單獨(dú)

29、用時(shí)），不能和 鉀鹽合用。②氨苯蝶啶 tramterene用法：50-100mg，每日2次，口服。 副作用同螺內(nèi)酯。③阿米諾利（amiloride）用法：5-10mg，每日2次，口服。,RAAS抑制劑---ACEI,作用機(jī)制主要為：①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），對(duì)循環(huán)RAS抑制達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用；對(duì)心臟組織中RAS抑制可改善心室及血管的重構(gòu)。②

30、抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)有抗組織增生的作用； 總之， ACEI 除了發(fā)揮擴(kuò)管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)體液的不利影響，限制重塑，延緩心衰，降低死亡率；,療效：近年來(lái)國(guó)外許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)已 證明即使重度心衰應(yīng)用ACEI可明顯改 善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率，故及早對(duì) 心衰進(jìn)行治療。副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血

31、 鉀及干咳。禁忌：無(wú)尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對(duì)ACEI藥物過敏者。雙側(cè)腎A狹窄、血肌酐水平明顯增高、高血鉀及低血壓者不用。,RAAS抑制劑---ACEI,RAAS抑制劑---ACEI常用制劑,①卡托普利（Captopril）：含巰基的ACEI 用量：12.5～25mg Bid po②貝那普利（bnenazepril，苯那普利） 半衰期長(zhǎng)，1/3經(jīng)肝臟排泄，對(duì)早期腎功能損害較適用。 用量：5～10m

32、g，每日一次（Qd）,po③培哚普利（perindopril）：為長(zhǎng)半衰期制劑：每日一次2～4mg。,醛固酮受體拮抗劑,小劑量螺內(nèi)酯（20mg 1～2次/日）阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)心血管重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后一定作用。用于中重度心衰患者，注意血鉀。近期有腎功能不全，血肌酐升高或高鉀血癥以及正在使用胰島素治療的糖尿病患者不宜使用。,β受體阻滯劑,目前認(rèn)為臨床上所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用β–受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受

33、。應(yīng)用本類藥物的主要目的不在于短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，在于延緩病變進(jìn)展和降低猝死率。,β受體阻滯劑,制劑：美多洛爾：為選擇性β1受體，無(wú)血管擴(kuò)張作用。12.5mg/d逐漸加量（每周增1次）密切觀察。比索洛爾1.25mg/d 卡維地洛：非選擇性β受體，且有擴(kuò)血管作用。用于治療心衰優(yōu)于美多洛爾。 6.25mg/d注意：用β受體阻滯具有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重，故應(yīng)在心衰情況穩(wěn)定已無(wú)體液潴留后，首劑小量開始，逐漸加量，適量維持，臨床

34、療效常在用藥后2~3個(gè)月才出現(xiàn) 禁忌癥：支氣管痙攣、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常等。,洋地黃類藥物常用制劑,①地高辛（digoxin） 口服制劑，每片 0.25mg，口服后2-3h血濃度達(dá)高峰，4-8h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出。本藥半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后，血漿濃度可達(dá)穩(wěn)定（維持量法）。本制劑適用于中度心衰 維持治療，每日一次0.25mg。,②毛花甙丙（Lanatoside c） [西地蘭Ced

35、ilanid] 為靜脈注射制劑，iv后10min起作用，1-2h達(dá)高峰，每次0.2～0.4mg（+10% GS 20ml）稀釋后緩慢靜注，24小時(shí)總量0.8～1.2mg（4-6小時(shí)重復(fù)）。適用于急性心衰、慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速房顫者。,洋地黃類藥物常用制劑,其他藥物,擴(kuò)血管藥物rhBNP左西孟旦伊伐布雷定,非藥物治療,心臟再同步化-CRT左室輔助裝置心臟移植細(xì)胞替代治療,,心臟再同步治療增加了心臟的工作效