1、上消化道大量出血護(hù)理查房,肝膽外科12區(qū)2010年12月,,,,提 綱,簡要病史與護(hù)理病程疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)）護(hù)理計(jì)劃提問與討論,,上消化道出血,一、簡要病史與護(hù)理病程,簡要病史： 患者，XXX，男，52歲，以“‘原發(fā)性肝癌’術(shù)后4年，嘔血6小時”為主訴入院于2010年12月12日。 入院6小時前因進(jìn)食白棗后，出現(xiàn)嘔吐鮮血，共嘔血2次，量約1000ml，伴頭暈、乏力

2、，無畏冷、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等。遂急診我院，門診予止血、制酸、降低門脈壓力、保肝等治療，擬“食道胃底靜脈曲張伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌術(shù)后，二次TACE術(shù)后”收治入院。,護(hù)理病程： 2010.12.12 患者以診斷“消化道出血、右肝癌切除術(shù)后”車送急診入院,入院查體：T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：92/58mmHg,神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部可見一陳舊性手術(shù)疤痕，

3、遵囑予Ⅰ級護(hù)理，禁食，書面病重通知，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊，并予輸血、止血、擴(kuò)容、制酸、降低門脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。,一、簡要病史與護(hù)理病程,護(hù)理病程： 2010.12.13 患者昨夜里排黑便2次，總量約300g，嘔血1次，量 約50ml，報告醫(yī)生，予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約200ml,色紅。查體：T：36.7℃，P：78次/分，R：19次/分

4、，BP：95/66mmHg,今遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞2 單位及血漿600ml,并予預(yù)防性抗感染治療，記24小時尿量，余續(xù)予禁食，Ⅰ級護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)及止血、 制酸、降低門脈壓、保肝等治療。,一、簡要病史與護(hù)理病程,護(hù)理病程：2010.12.14 患者今無訴特殊不適，查體：T：36.7℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：95/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約50ml,色淡紅。今遵囑予輸血漿400ml，

5、余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.15 患者今無訴特殊不適，查體：T：36.8℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：98/63mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約15ml,色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予測BP、P每4小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。,一、簡要病史與護(hù)理病程,護(hù)理病程：2010.12.16 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：

6、100/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,色淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.17 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,色淡黃。遵囑予停Ⅰ級護(hù)理改為Ⅱ級護(hù)理，測BP、P每6小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。,一、簡要病史與護(hù)理病程,護(hù)理病程：

7、 2010.12.18至今 續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、降低門脈壓力、制酸、保肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化。,一、簡要病史與護(hù)理病程,二、疾病相關(guān)知識介紹,,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍

8、循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。,（一）病因： 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱

9、5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,嘔血多呈咖啡色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,胃酸,,腸內(nèi)硫化物,,,注意：出血后常有便意，,上廁所時常發(fā)生暈厥。,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)

10、衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～

11、4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血

12、、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常；,（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法

13、，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查　在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,,（四）診斷要點(diǎn)：,上消化道出血的確立診斷：1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷。3、排除消化道以外的出血

14、因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血的鑒別診斷；5、排除進(jìn)食引起的黑糞　動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。,失血量估計(jì),,失血量估計(jì),,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足

15、夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,出血的病因診斷,1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門

16、脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血,出血的病因診斷,,（五）治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止 血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病,,1、一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢

17、，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,,立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,2、補(bǔ)充血容量,——放在一切治療措施之首。,,1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治

18、療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血,3、止血,止血藥物,一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用

19、；,止血藥物,二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0

20、 以下 纖維蛋白血栓溶解,止血藥物,三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,不推薦作為首選

21、治療措施,三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“