1、尿毒癥伴消化道出血,護理查房,2018年2月3日,基本資料,住院： 7床 姓名：崔XX性別：女 年齡：82歲民族：漢婚姻：已婚入院時間： 2018年1月26日,現(xiàn)病史,患者女性，82歲，主因''規(guī)律透析狀態(tài)4年，咳嗽、咳痰4天，乏力、雙下肢活動受限2天。''入院。既往病史：尿毒癥、腎病高血壓病史多年，2012-9-14行腎移植術，術后口服免疫排斥藥物治療。既往有多發(fā)腔隙性腦梗塞病史。入院診

2、斷：1、慢性腎病5期 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病2、肺部感染3、腦梗塞?4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。,客觀資料,血常規(guī)：白細胞WBC:10.28*109/L,紅細胞計數4.0*1012/L，血紅蛋白 Hb：114g/L,紅細胞壓積(比積) HCT：37.4%，血小板 PLT：124*109/L，中性粒細胞NEUT%:78.81%。急診生化：肌酐：467umol/L，尿素Urea：21mmol/L，血鉀：4.1mmol/L。

3、胃液潛血陽性，便潛血陽性。,治療經過,患者主因''規(guī)律透析狀態(tài)4年，咳嗽、咳痰4天，乏力、雙下肢活動受限2天。''入院。入院診斷：1、慢性腎病5期 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病2、肺部感染3、腦梗塞?4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。立即給予血液透析治療，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5g bid聯(lián)合左氧氟沙星0.2 bid抗感染治療，氨溴索化痰等治療，2月2日患者出現(xiàn)解黑便情況，胃液潛血陽性，便潛血陽性。

4、考慮患者透析使用肝素及口服阿司匹林，導致消化道出血，給予白眉蛇毒血凝酶止血，奧美拉唑抑制酸護胃等治療。密切觀察病情變化。,目前診斷,1、慢性腎病5期 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病2、肺部感染3、上消化道出血4、腦梗塞?5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。,消化道出血疾病介紹,消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管

5、、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸?！∫鹕舷莱鲅脑蛲ǔＳ惺彻?、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,占55%～74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5% ～14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2% ～7%;血管病變,占2%～3%;腫瘤,占2%～5%。 　　導致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道的憩室炎占20% ～55%; 血管發(fā)育異常占

6、3% ～40%; 腫瘤占8% ～26%;炎癥占6% ～22%; 良性的肛門直腸疾病占9% ～10%。,臨床表現(xiàn),臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊,嘔血與黑便,急性大量出血多數表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部位

7、在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內潴留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞,護理診斷,體液不足：腎病限制液體入量，與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關?；顒訜o力：與血容量減少有關。清理呼吸道無效：肺部感染與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關。排便異常：與

8、上消化道出血有關。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術等知識。潛在并發(fā)癥：窒息。,護理措施,（一）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充液體。立即配血，做好輸血準備。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。加強觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準確記錄每天出入量和嘔血

9、，黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護。提供舒適的體位。嘔血時，指導病人漱口，做好口腔護。,護理措施,（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧?。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當室內活動，逐漸增加。和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（三）取半臥位或坐位。指導深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑，止血、抑酸護胃等治療。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1

10、8~20ºC。,護理措施,（四）禁食。或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。知道家屬和病人學會觀察排泄物，性質，次數。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數天無排便而濫用瀉藥。（五）讓病人對醫(yī)護人員產生信任感。針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。 耐心解釋