1、上消化道出血病人的護(hù)理Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage,,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握上消化道出血常見(jiàn)的部位與定義。描述上消化道出血的病因。描述上消化道出血的常見(jiàn)癥狀與臨床表現(xiàn)。理解上消化道出血的診斷要點(diǎn)與常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)描述上消化道出血的臨床醫(yī)療處置理解上消化道出血的合并癥應(yīng)用護(hù)理程序作為框架，護(hù)理上消化道出血病人描述上消化道出血病人的

2、健康指導(dǎo)。,上消化道出血定義,上消化道出血是指包括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指腸(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、膽等病變所引起的出血,上消化道出血,胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其是年長(zhǎng)者。大出血 Massive Hemorrhage 潛性出血 Occult bleeding， 起因于潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血,上消化道出血,形態(tài)：1。隱性出血： Occult Blo

3、od 可在大便的 隱血檢查發(fā)現(xiàn)（Melena）嘔血 Hemstemesis: 是指嘔吐物中含有 鮮紅色的出血上消化道出血可呈現(xiàn)咖啡色嘔吐，或血便（Tarry Stools）,與上消化道出血相關(guān)的疾病,腹部損傷abdominal Trauma：肝、脾損傷 胃十二指腸潰瘍 Peptic Ulcer 潰瘍合并急性穿孔 Perforation 急性胃粘膜損傷消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎 Peritoni

4、tis，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變食管胃底靜脈曲張和胃癌,上消化道出血相關(guān)疾病,膽管出血胰腺疾病合并十二指腸異常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸蟲(chóng)引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病, 引起門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血 動(dòng)脈瘤損傷食管、胃、十二指腸縱隔腫瘤或膿腫侵入食管,上消化道出血相關(guān)疾病,血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦

5、血管意外、急性呼吸窘迫綜合癥等應(yīng)激狀態(tài)4% gastrointestinal bleeding problem are obscure (bleeding of unknown origin),與上消化道出血相關(guān)導(dǎo)因,疲憊精神緊張、壓力飲食不當(dāng)酗酒藥物刺激：急性胃粘膜受損原因不明性上腹隱痛與厭食,胃十二指腸潰瘍出血病因與病理,潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂胃潰瘍出血：胃左、胃右動(dòng)脈分支十二指腸出血：胰十二指腸上動(dòng)脈或胃

6、十二指腸動(dòng)脈、分支,臨床表現(xiàn)與診斷,區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征生命體征變化－依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis)胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因, Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assi

7、sted surgery,Video Capsule Endoscopy VCE許志宏等(2005)外科醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告,Bleeding from small intestine,Angiodysplasia,Crohn’s Disease(BMJ　Journal),Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal),上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估,評(píng)估出血病因消化性潰瘍急性胃粘膜損傷食管

8、胃底靜脈曲張破裂出血胃癌評(píng)估出血的影響：量、性質(zhì)、色嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑患者與家屬心理情況與需求,上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估,生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：心率加快脈搏細(xì)弱血壓變化脈壓變小, 呼吸急促體溫不穩(wěn)定周圍循環(huán)情況,上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估,評(píng)估精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)估出血量隱血陽(yáng)性：每日出血量> 5-10西西Terry Stool：出血量 >50-90西西周圍循環(huán)

9、狀況：循環(huán)量減少體征腹部體征：有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水,上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、血容積、紅細(xì)胞數(shù)在出血早期變化不明顯出血后3－4天出現(xiàn)貧血，出血后4－7天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞出血后2－5小時(shí)升高。血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時(shí)最高，6.7mmol/L,評(píng)估上消化道出血患者,出血是否停止？活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示

10、鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動(dòng)、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無(wú)脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象,上消化道出血患者護(hù)理診斷,體液不足－與上消化道出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐受－與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險(xiǎn)－與出血、食管胃底粘膜長(zhǎng)期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān),上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo),穩(wěn)定生命體征，無(wú)出血跡象，糾正血容量不足改善活動(dòng)耐受性，保證活動(dòng)安全呼吸道通暢無(wú)因氣囊壓

11、迫而損傷,上消化道出血患者處理原則－非手術(shù)治療,補(bǔ)充血容量方式：輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡即刻配血，出血量大時(shí)可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積>30%建立輸液管道或中央靜脈管道補(bǔ)液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20％，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：1,上消化道出血患者輸血指征,血紅蛋白 120 次/分大量嘔血或便血大量輸血后：補(bǔ)充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血

12、（避免高氮血）,上消化道出血患者處理原則－控制出血藥物止血,插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮－止血去甲腎上腺素8mg ＋ 1000 西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV,上消化道出血患者處理原則－藥物治療出血,維持胃酸PH 處于 5.5-7.0, 提供：H2受體拮抗劑 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗組織胺與其受體的

13、結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac”提供Antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 H2受體拮抗劑 交互使用（1h前，或2h后），避免影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌－奧美拉唑,上消化道出血患者處理原則－內(nèi)視鏡治療,內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or Hea

14、ter－Probe Therapy） －1％去甲腎上腺素噴撒出血處止血,上消化道出血患者處理原則－壓迫止血,血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃動(dòng)脈血管栓塞止血治療（股動(dòng)脈插管－胃動(dòng)脈，進(jìn)行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)三（四）腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進(jìn)行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血,上消化道出血患者處理原則－手術(shù)治療,20－30％出血患者需要手術(shù)治療手術(shù)指

15、征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500西西，血流動(dòng)力指標(biāo)不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者多次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者,上消化道出血患者處理原則－手術(shù)治療,胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門成形術(shù)（Pyloroplasty）（見(jiàn)曹偉新編《外科護(hù)理學(xué)》第三

16、版，P.226),上消化道出血患者護(hù)理措施－急性出血期,嚴(yán)密檢測(cè)出血的發(fā)生及生命體征與意識(shí)變化避免患者耗氧及激動(dòng)－避免活動(dòng)不耐受維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸）觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況確保輸液及輸血的安全、及時(shí)，及靜脈管道的通暢使用觀察合并穿孔的危險(xiǎn)體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征,上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理,食管引流管胃管食管

17、囊管胃囊管需要分別標(biāo)示，及有無(wú)漏氣, 胃囊注氣150－200 西西，內(nèi)壓為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血。,The Minnesota Tube: Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices,,Greenwald, Gastroenterol

18、ogy Nursing2004,27(5), P.  212 - 217,上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理,定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，避免過(guò)高壓迫或不足無(wú)法止血每12－24小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過(guò)久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物,上消化道出血患者護(hù)理評(píng)價(jià),患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征活動(dòng)耐受力增加活動(dòng)時(shí)