1、2015《慢性乙肝防治指南》鄭州肝病?？漆t(yī)院原創(chuàng)（）特點言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學原則重視預防，強調(diào)新生兒的接種接軌國際，突出抗病毒的治療博采眾議，個別內(nèi)容尚存爭議通俗易懂，文字力求規(guī)范簡潔幫助決策，并非強制防治標準20197152依據(jù)StraderDBetal.Hepatology200439:1147117120197153一、病原學HBV病毒結構示意圖電鏡下HBV顆粒20197154HBV感染過程一、病原學cccDNA共價閉合環(huán)狀DN

2、A20197155HBV基因組結構一、病原學20197156HBV含4個部分重疊的開放讀碼框(F)，即：前SS區(qū)、前CC區(qū)、P區(qū)和X區(qū)前C區(qū)和基本核心啟動子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株P基因變異主要見于POLRT基因片段。在LAM治療中，最常見的是YMDD變異為YIDD或YVDDS基因變異可導致隱匿性HBV感染HBsAg陰性一、病原學20197157根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，目前HBV分為AH

3、八個基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國主要是B和CIFN治療HBV應答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定準種：以一優(yōu)勢株為主的相關突變株病毒群65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV一、病原學20197158全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9

4、.51%HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會傳染HBV；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實二、流行病學20197159免疫清除期非活動或低復制期再活動期不治療但應檢測免疫耐受需治療不治療但應檢測需治療HBV攜帶者HBeAg()抗HBe()HBVDNAALT–肝活檢三、自然史HBeAg()慢乙肝HBeAg()抗HBe()HBVDNAALTAST肝活檢HBeAg()慢乙肝HBeAg()抗HBe()HBVD

5、NAALT肝活檢非活動狀態(tài)HBsAg攜帶者HBeAg()抗HBe()HBVDNAALTAST肝活檢201971510急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化5年病死率7086%代償期肝硬化5年病死率1420%青少年和成人期510%1225%5年615%5年2530%嬰幼兒期三、自然史201971511發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復地波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeA

6、g陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于HBeAg陰性者HBV感染是HCC的重要相關因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBVDNA持續(xù)高水平等三、自然史201971512乙型肝炎疫苗預防自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。

7、單用疫苗阻斷母嬰傳播保護率87.8%，聯(lián)合HBIG保護率9597%接種后有抗體應答者保護效果一般至少持續(xù)12年四、預防201971513衛(wèi)生部2006年1月28日正式印發(fā)《20062010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》[衛(wèi)疾控發(fā)(2006)39號]采取免疫預防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護新生兒和重點人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)規(guī)劃具體目標：1、5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下3、

8、全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎上降低1個以上百分點介紹：20062010年全國乙型肝炎防治規(guī)劃201971514傳播途徑預防大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒；嚴格防止醫(yī)源性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒；注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品；進行正確性教育；對HBsAg陽性孕婦，應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新

9、生兒暴露于母血的機會四、預防201971515意外暴露HBV后預防血清學檢測：立即檢測HBsAg、抗HBs、ALT等，并在3和6個月內(nèi)復查主動和被動免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知抗HBs≥10mIUml者，可不進行特殊處理。如未接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗HBs＜10mIUml或抗HBs水平不詳，應立即注射HBIG200400IU，并同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20?g，于1和6個月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20?g四、預防

10、201971516對患者和攜帶者的管理醫(yī)務人員診斷急性或慢性乙肝患者時，應按照傳染病防治法及時向疾病預防控制中心(CDC)報告對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻血和國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等)以外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALTAST或膽紅素水平無關四、預防201971517乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和或HBVD

11、NA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染五、臨床診斷慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙肝乙型肝炎肝硬化攜帶者慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg()HBeAg()慢性HBV感染代償期失代償期HBsAg()，HBVNDA()根據(jù)肝功能損害程度分為輕度中度重度分為活動期靜止期ALT正常201971518㈠慢性乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織

12、學檢查有肝炎病變HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異?；蚋谓M織學檢查有肝炎病變五、臨床診斷201971519㈡乙型肝炎肝硬化彌漫性纖維化假小葉形成代償期肝硬化：一般屬ChildPughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)失代償期肝硬化：一般屬ChildPughB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂

13、出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償五、臨床診斷201971520㈢攜帶者慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA為陽性，HBeAg或抗HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查無異常非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示Knodell肝炎活

14、動指數(shù)(HAI)＜4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微五、臨床診斷201971521㈣隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和(或)抗HBc陽性另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷五、臨床診斷201971522生化學檢查ALT、AST：一般可反映肝細胞損傷

15、程度，最常用血清膽紅素(BIL)：通常與肝細胞壞死程度有關凝血酶原時間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，AG可作參考甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC六、實驗室檢查201971523輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅12項輕度異常者中度：癥狀、體征、實驗室檢查在輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹

16、脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或AG比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32gL，膽紅素＞85.5?molL、凝血酶原活動度60%40%三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型201971524介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標201971525HBV血清學檢測HBV血清學標志包括：HBsAg、抗HBs

17、、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBcIgMHBV血清學標志檢測：酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學發(fā)光法HBsAg血清學轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時抗HBs轉(zhuǎn)陽HBeAg血清學轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時抗HBe轉(zhuǎn)陽六、實驗室檢查201971526HBVDNA、基因型和變異檢測HBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復制的情況HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、線

18、性探針反向雜交法、PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法HBsAg耐藥突變株檢測：HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實時PCR法、線性探針反向雜交法等六、實驗室檢查201971527可對肝臟、膽囊、脾臟進行B超、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等七、影像學診斷201971528慢性乙型肝炎肝組

19、織病理學特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)肝細胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂，形成假小葉并進展為肝硬化八、病理學診斷201971529免疫組化法檢測可顯示肝細胞中有無HBsAg和HBcAg表達。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達提示H

20、BV復制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達則提示肝細胞內(nèi)存在HBV慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級(G)、纖維化程度分期(S)，可參照2000年；國際上常用KnodellHAI評分系統(tǒng)八、病理學診斷201971530介紹：H&E染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展成PP橋和PVP橋肝小葉PPV中央靜脈肝細胞索門管區(qū)201971531介紹：慢性肝炎炎癥活動度(G)分級標準201971532介紹：

21、慢性肝炎纖維化程度(S)分期標準201971533慢性乙肝治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關鍵九、治療的總體目標201971534抗病毒治療的一般適應證：①HBVDNA≥105拷貝ml；HBeAg()者HBVDNA

22、≥104拷貝ml②ALT≥2ULN；如IFN治療，ALT≤10ULN，TBIL＜2ULN③ALT＜2ULN但肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死具有①并有②或③患者應進行抗病毒治療；達不到上述標準者應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應考慮抗病毒治療十、抗病毒治療的一般適應證201971535單項應答病毒學應答：指血清HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或較基線下降≥2log10血清學應答：指血清

23、HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學轉(zhuǎn)換生化學應答：指血清ALT和AST水平恢復正常組織學應答：指肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值十一、抗病毒治療應答201971536時間順序應答初始或早期應答：治療12周時的應答治療結束時應答：治療結束時的應答持久應答：治療結束后隨訪6個月或12個月以上，療效維持不變，無復發(fā)維持應答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下

24、限，或ALT正常十一、抗病毒治療應答201971537時間順序應答反彈：達到初始應答，但在未更改治療情況下，HBVDNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，可有或無ALT升高。有時也指ALT和AST復常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高復發(fā)：達到治療結束時應答，但停藥后HBVDNA重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指ALT和AST在停藥后再度升高，但應排除其他因素引起的ALT和AST升高十一、抗病毒治療應

25、答201971538聯(lián)合應答完全應答(CR)：HBeAg陽性慢性乙肝患者治療后ALT恢復正常，HBVDNA檢測不出(PCR法)和HBeAg血清學轉(zhuǎn)換HBeAg陰性慢性乙肝患者治療后ALT恢復正常，HBVDNA檢測不出(PCR法)部分應答(PR)：介于完全應答與無應答之間無應答(NR)：未達到以上應答者十一、抗病毒治療應答201971539干擾素抗病毒療效的預測因素有下列因素可取得較好療效：①治療前高ALT水平；②HBVDNA＜2108　

26、拷貝ml；③女性；④病　程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對治療依從性好；⑧無HCV、HDV或HIV合并感染者。其中，治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是預測療效的主要因素治療12周的早期病毒學應答對預測療效也很重要十二、干擾素治療201971540重組干擾素：IFN?1b、IFN?2a、IFN?2b復合干擾素：CIFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)長效干擾素：PegIFN?2a、(PegIFN?2b)聚乙二醇化技術的

27、優(yōu)點：保護以減少抗體、阻止蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期派羅欣(40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥佩樂能(12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素201971541干擾素治療的監(jiān)測和隨訪治療前應檢查：①生化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學標志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或者水平；④對中年以上患者，

28、應作心電圖檢查和測血壓；⑤排除自身免疫性疾?。虎弈蛉私q毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠十二、干擾素治療201971542干擾素治療的監(jiān)測和隨訪治療過程中應檢查：①開始治療后的第一個月應每12周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次直至治療結束；②生化學指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；③病毒學標志，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA；④其他，每3

29、個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標；⑤應定期評估精神狀態(tài)十二、干擾素治療201971543干擾素的不良反應及其處理流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等一過性骨髓抑制：外周血中白細胞和血小板減少如NEU絕對計數(shù)≤0.75109L，PLT＜30109L，應停藥精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀干擾素可以誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病其他少見不良反應：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等十二、干擾素治療201971544干擾素治療

30、的禁忌證絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、未戒斷的酗酒吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前NEU計數(shù)＜1.0109L和PLT計數(shù)＜50109L相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、TBIL＞51?molL特別是以間接膽紅素為主者十二、干擾素治療201971545拉米夫定(lamivudine)隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯

31、(adefovirdipivoxil)在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升高和血磷下降；每日10mg影響較小，應定期監(jiān)測恩替卡韋(entecavir)博路定研究表明對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0十三、核苷(酸)類似物治療201971546應用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、抗HBe和HBVDNA基線狀態(tài)或水平；③根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等治療

32、中：①生化學指標治療開始后每月一次連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月一次；②病毒學指標治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA；③根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十三、核苷(酸)類似物治療201971547應用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時仍可檢測到HBVDNA，或HBVDNA下降＜2log10者，應改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1

33、3月)但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥十三、核苷(酸)類似物治療201971548免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法胸腺肽?1可增強非特異性免疫功能，不良反應小，使用安全。對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽?11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月十四、免疫調(diào)節(jié)治療201971549我國臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)具有

34、改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV作用。但其抗HBV確切療效尚需進一步擴大病例數(shù)，進行嚴格多中心隨機對照臨床試驗加以驗證中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國的應用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴格隨機、對照研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證十五、其他抗病毒藥物及中藥治療201971550病位認識：在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點：毒、濕、熱、瘀辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻治療原則：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎常用方劑：小柴胡

35、湯、茵陳蒿湯、強肝湯…介紹：中醫(yī)對慢性病毒性肝炎治療的認識201971551不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者已有研究報道，拉米夫定和胸腺肽?1的聯(lián)合治療可提高持久應答率，但尚需進一步證實干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進一步證實十六、關于聯(lián)合治療201971552慢性HBV攜帶者

36、和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者：如肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療；如肝炎病變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不治療非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療攜帶者應每36個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2ULN且同時HBVDNA陽性，可用IFN?或核苷(酸)類似物治療十七、抗病毒治療的推薦意見201971553HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者對于HBVDNA≥1

37、105拷貝ml，ALT≥2ULN者，或ALT＜2ULN但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應進行抗病毒治療?？蛇x用IFN?(應ALT＜10ULN)或核苷(酸)類似物治療對HBVDNA陽性但低于1105拷貝ml者，經(jīng)監(jiān)測病情3個月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應抗病毒治療十七、抗病毒治療的推薦意見201971554HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者普通IFN?：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般

38、療程為6個月。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長，應注意劑量及療程的個體化；如治療6個月無應答者，可改用其他抗病毒藥物PegIFN?2a：180?g，每周1次，皮下注射，療程1年。劑量應根據(jù)患者耐受性等因素決定十七、抗病毒治療的推薦意見201971555HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時如HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT復常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗HBe者，建議

39、繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次(每次至少間隔6個月)仍保持不變者可以停藥阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照LAM恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參照LAM十七、抗病毒治療的推薦意見201971556HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者對于HBVDNA≥1104拷貝ml，ALT≥2ULN者，或ALT＜2ULN但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應進行抗病毒治療。治療至檢測不出HBVDNA

40、(PCR法)，ALT復常。此類患者復發(fā)率高，療程宜長，至少為1年對達不到上述標準者，則應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常，也應考慮抗病毒治療十七、抗病毒治療的推薦意見201971557HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者普通IFN?：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年PegIFN?2a：180?g，每周1次，皮下注射，療程至少1年阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年拉米夫定：100mg，每日

41、1次口服。療程至少1年恩替卡韋：0.5mg(對拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯十七、抗病毒治療的推薦意見201971558代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者治療指征為HBVDNA≥105拷貝ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥104拷貝ml，ALT正常或升高。目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程干擾素：因其有

42、導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要宜從小劑量開始十七、抗病毒治療的推薦意見201971559失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏?。治療目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局干擾素治療肝硬化可導致肝衰竭，因此屬禁忌證對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意基礎上可給予拉米夫定治

43、療十七、抗病毒治療的推薦意見201971560應用化療和免疫抑制劑治療的患者對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常也應在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應十分注意！十七

44、、抗病毒治療的推薦意見201971561肝移植患者應于肝移植術前13個月開始服用拉米夫定，每日100mg口服，術中無肝期加用HBIG，術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日800IU，以后每周800IU)，并根據(jù)抗HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔，但理想的療程有待進一步確定對于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物十七、抗病毒治療的推薦意見201971562其他特殊情況的處理普通IFN?治療無

45、應答患者：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN?治療無應答患者，再次應用普通IFN?治療的療效很低。可試用PegIFN?2a或核苷(酸)類似物治療強化治療：指在治療初始階段每日應用普通IFN?連續(xù)23周后改為隔日或每周3次的治療。目前對此療法意見不一，因此不予推薦十七、抗病毒治療的推薦意見201971563其他特殊情況的處理應用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類

46、似物并重疊13個月，或根據(jù)HBVDNA檢測陰性后撤換拉米夫定；也可使用IFN?(建議重疊13個月)停用核苷(酸)類似物后復發(fā)者的治療：如停藥前無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核苷(酸)類似物治療。如無禁忌證亦可用IFN?治療十七、抗病毒治療的推薦意見201971564兒童患者12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN?治療的適應證、療效及安全性與成人相似，劑量為36MUm2，最大劑量不超過10MUm2在知情同意的基礎上，也可按成人

47、的劑量和療程用拉米夫定治療十七、抗病毒治療的推薦意見201971565肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進展主要病理學基礎，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平十八、抗炎保肝治療201971566抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于ALT

48、明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎和保肝藥物不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用引起不良效應十八、抗炎保肝治療201971567抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的基礎根據(jù)中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎應根據(jù)循證醫(yī)學原理，重視肝組織學檢查，進一步驗證各種中藥方劑

49、的抗肝纖維化療效十九、抗纖維化治療201971568Ⅲ型前膠原(PCⅢ)：反映肝內(nèi)Ⅲ型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，與血清球蛋白水平明顯相關Ⅳ型膠原(ⅣC)：反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，是肝纖早期標志之一層粘連蛋白(LN)：為基底膜中特有的非膠原性結構蛋白，與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關透明質(zhì)酸酶(HA)：由間質(zhì)細胞合成，可較準確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細胞受損的狀況介紹：血清肝纖維化標志物

50、及其意義201971569干擾素類優(yōu)點是療程相對固定，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率較高，療效相對持久，耐藥變異較少；缺點是需要注射給藥，不良反應較明顯，不適于肝功能失代償者核苷(酸)類似物優(yōu)點是口服給藥，抑制病毒作用強，可用于肝功能失代償者；缺點是療程相對不固定，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程201971570二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程ALT≥2ULN

51、HBVDNA≥1105拷貝mlALT2ULNALT≥2ULNHBVDNA≥1104拷貝ml普通IFN?或PegIFN?2a或拉米夫定或阿德福韋酯或恩替卡韋觀察ALT升高或肝活檢有中重度炎癥者可考慮治療普通IFN?或PegIFN?2a或拉米夫定或阿德福韋酯或恩替卡韋HBeAg陽性HBeAg陰性代償性肝病慢性乙型肝炎失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，但對拉米夫定耐藥患者可用其他已批準的核苷(酸)類似物201971571核苷(酸)類

52、似物：替比夫定(Telbivudine，LdT，LdC，LdA)克拉夫定(Clevudine，LFMAU)替諾福韋(Tenofovir，TDF)恩曲他濱(Entricitabine，F(xiàn)TC)瑞莫福韋(Remofovir)治療性乙肝疫苗：合成肽疫苗、基因(核酸)疫苗、抗病毒多肽疫苗介紹：在研的慢性乙型肝炎治療藥物201971572停藥半年內(nèi)至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素、HBV血清學標志和HBVDNA，以后每36個月檢測1

53、次，至少隨訪12個月對于持續(xù)ALT正常且HBVDNA陰性者，建議每6個月進行HBVDNA、ALT、AFP和B超檢查對于ALT正常但HBVDNA陽性者，建議每3個月檢測1次HBVDNA和ALT，每6個月進行AFP和B超檢查；如有可能，應作肝穿刺檢查二十一、患者隨訪201971573對于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高?；颊?＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，應每36個月檢測AFP和腹部B超(必要時作CT或MRI)