1、再生障礙性貧血(Aplastic anemia，AA),十二病區(qū) 單士華 2016.4.12,課 堂 內(nèi) 容,血液系統(tǒng)概述再生障礙性貧血知識(shí) 再障的定義、病因及發(fā)病機(jī)制 再障的臨床表現(xiàn) 再障的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷要點(diǎn) 再障的治療要點(diǎn)、常用藥物 再障的常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施 再障患者的健康指導(dǎo),課 堂 目 標(biāo),了解血液系統(tǒng)的組成及功能熟悉再障的定義、病因及發(fā)病機(jī)制掌握再障的臨床表

2、現(xiàn)熟悉再障的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷要點(diǎn)熟悉再障的治療要點(diǎn)、常用藥物掌握再障的常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握再障患者的健康指導(dǎo),概 述,造血器官的組成血細(xì)胞的生成過程血液的組成及血細(xì)胞的生理功能,血液系統(tǒng)的組成,血液系統(tǒng)是由血液和造血器官及組織所組成造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)人體不同時(shí)期的主要造血器官 胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官 出生后4周：骨髓為

3、主要造血器官 5-7歲以前：全身骨髓均為紅骨髓，造血功能活躍 20歲左右：紅骨髓 黃骨髓，四肢長(zhǎng)骨的骺端、扁骨、不規(guī)則骨 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），肝、脾、長(zhǎng)骨可重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血。,,,血細(xì)胞（blood cells）生成,血細(xì)胞來源于骨髓內(nèi)生成的造血干細(xì)胞（hemapoietic stem cell ，HSC）又稱全能干細(xì)胞，是各種血細(xì)

4、胞與免疫細(xì)胞的起源細(xì)胞，可以增殖分化為各種淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞及各種粒細(xì)胞等。HSC在骨髓內(nèi)形成HSC池，其作用需要造血微環(huán)境（基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞因子）的支持。一旦造血干細(xì)胞受到損傷，或造血微環(huán)境發(fā)生了改變，均可發(fā)生造血系統(tǒng)疾病。一般認(rèn)為與HSC受損有關(guān)的疾病有再生障礙性貧血、急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增生疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、原發(fā)性血小板增多癥及骨髓纖維化等）,,造血微環(huán)境：基質(zhì)

5、細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子,,造血干細(xì)胞,造血微環(huán)境,成熟血細(xì)胞,血細(xì)胞的組成及生理功能,血漿（55%）,構(gòu)成：主要成分為水分、蛋白質(zhì)、葡萄糖、無機(jī)鹽，為淡黃色、半透明液體，除去纖維蛋白原，剩余的黃色透明的液體部分叫血清。功能：主要功能為運(yùn)載血細(xì)胞，運(yùn)輸養(yǎng)料和廢物。,紅細(xì)胞,形態(tài)：成熟紅細(xì)胞為雙凹盤狀，具有較大的表面積，中央較薄，邊緣較厚，其內(nèi)無細(xì)胞核和細(xì)胞器。作用：血紅蛋白—結(jié)合與運(yùn)輸O2和CO2壽命：120天其他：RBC還具

6、有變形性、滲透脆性與懸浮穩(wěn)定性等特點(diǎn)，這些特征變化可以提示相關(guān)的疾病。,白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞：吞噬異物尤其是細(xì)菌—第一道防線單核細(xì)胞：清除死亡或不健康的細(xì)胞，以及這些細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物和微生物及其產(chǎn)物—第二道防線嗜酸性粒細(xì)胞：抗過敏、抗寄生蟲嗜堿性粒細(xì)胞：釋放組胺及肝素淋巴細(xì)胞：T淋巴細(xì)胞—細(xì)胞免疫 B淋巴細(xì)胞—體液免疫,血小板,血小板主要參與機(jī)體的止血和凝血過程，具有粘附、釋放、聚集、收縮與吸附的生理特性

7、，與其生理功能正常發(fā)揮密切相關(guān)。血小板減少、功能障礙或各種凝血因子缺乏均可導(dǎo)致出血。,再生障礙性貧血,,,臨床主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，進(jìn)行性貧血、感染、出血和全血細(xì)胞減少。,骨髓造血功能衰竭全血細(xì)胞減少,,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,血小板,,,,貧 血,感 染,出 血,,,,,流行病學(xué),發(fā)病率（年）我國(guó)為1.4/100萬人口；歐美為(4.7-13.7)/100萬人口;日本為(14.7-24)/100萬人口。年齡分布

8、可發(fā)生于各年齡階段，老年人發(fā)病率較高性別男女無明顯差異,分 型,根據(jù)病因遺傳性再障（先天性）獲得性再障（后天性）：原發(fā)性再障、繼發(fā)性再障根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后重型再障（SAA）非重型再障（NSAA）。,病 因,,,藥物及化學(xué)物質(zhì)：1、藥物：已知有高度危險(xiǎn)性的藥物有抗癌藥、氯霉素、合霉素、磺胺藥、苯巴比妥、阿司匹林、抗癲癇藥、吲哚美辛、甲巰咪唑、卡比馬唑、異煙肼等，其中以氯霉素最多見。氯霉素是否引起再障與劑量

9、和療程無關(guān)，而與個(gè)體的敏感性有關(guān)。2、化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物是最重要的骨髓抑制毒物。如：油漆、塑料、染料、殺蟲劑及皮革制品粘合劑等。除殺蟲劑外，這類化學(xué)物品對(duì)骨髓的抑制作用與其劑量有關(guān)，只要接受了足夠的劑量，任何人都有發(fā)病的危險(xiǎn),長(zhǎng)期與苯接觸比一次大劑量接觸危險(xiǎn)性更大。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),與全血細(xì)胞減少有關(guān)，主要為進(jìn)行性貧血、出血、感染，但多無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。 重型再障（SAA）起病急，進(jìn)展快，病情重。 ①貧血

10、：蒼白、乏力、頭暈、心悸和氣短等癥狀進(jìn)行性加重。 ②出血：皮膚可有出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔黏膜有出血泡，有眼結(jié)膜出血、鼻出血、牙齦出血等。深部臟器出血時(shí)可見嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及病人生命。 ③感染：多數(shù)病人有發(fā)熱，體溫在39℃以上。以呼吸道感染最常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、黏膜感染等。 非重型再障（NSAA）起病和進(jìn)展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型再障、輕，也較易控制

11、。久治無效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。,輔助檢查,血象：全血細(xì)胞減少，再障診斷指標(biāo)應(yīng)符合下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①血紅蛋白﹤100g/L；②中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）﹤1.5×109/L;③血小板﹤50×109/L。若三系細(xì)胞減少未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不能診斷為再障。骨髓象：為確診再障的主要依據(jù)。骨髓涂片肉眼觀察有較多的脂肪滴。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增多。其他：外周血和骨髓細(xì)胞生物學(xué)及免疫學(xué)相關(guān)的檢查，有助于再障發(fā)病機(jī)

12、制的臨床判斷、指導(dǎo)選擇治療方案及估計(jì)預(yù)后。,診斷要點(diǎn),根據(jù)病人有：①進(jìn)行性貧血、出血和感染，無肝、脾和淋巴結(jié)腫大；②全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)﹤0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；③骨髓多部位增生低下或極度低下，三系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?，有條件者做骨髓活檢，可見造血組織均勻減少；④一般抗貧血治療無效；⑤除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，可作出初步的臨床診斷與分型。,治療要點(diǎn),支持療法1）加強(qiáng)保護(hù)措施

13、2）對(duì)癥治療：控制感染、控制出血、糾正貧血針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的治療1）免疫抑制療法2）促進(jìn)骨髓造血3）造血干細(xì)胞移植,,,加強(qiáng)保護(hù)措施注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA需要保護(hù)性隔離；避免誘發(fā)或加重出血；去除一切可能導(dǎo)致骨髓損傷或抑制的因素，如避免再次接觸放射性物質(zhì)、苯及其衍生物，停用或禁用有骨髓抑制作用的藥物。對(duì)癥治療-控制感染對(duì)于感染性高熱的病人，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行血液、分泌物和排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果選擇敏感的

14、抗生素。對(duì)于重癥病人，為控制病情，防止感染擴(kuò)散，多主張?jiān)缙?、足量、?lián)合用藥。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素易繼發(fā)二重感染或?qū)е履c道菌群失調(diào)，若發(fā)生真菌感染還需同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。必要時(shí)可輸注白細(xì)胞混懸液。,一、支持療法,,,對(duì)癥治療-控制出血除了應(yīng)用一般的止血藥外，可根據(jù)病人的具體情況選用不同的止血方法或藥物。1.如女性月經(jīng)過多者，可于月經(jīng)來潮前7-10天始預(yù)防性用藥，常用藥物為達(dá)那唑0.2g，每天3次，丙酸睪酮100mg，每天一次肌注；如月

15、經(jīng)過多或陰道出血不止，可肌注三合激素1支，每天一次，或增至每8小時(shí)1支，直至出血停止后改用口服婦康片5片，每天3次，逐漸減量維持，以防撤退性出血。2.對(duì)于出血嚴(yán)重，如內(nèi)臟出血（包括消化道出血、顱內(nèi)出血等）或內(nèi)臟出血傾向者可輸注同型濃縮血小板、新鮮冷凍血漿，效果不佳者可改輸HLA配型相配的血小板。,,,對(duì)癥治療-糾正貧血 血紅蛋白低于60g/L伴明顯缺氧癥狀者，可輸注濃縮紅細(xì)胞。但多次輸血會(huì)影響其日后造血干細(xì)胞移植的效果，因?yàn)?/p>

16、輸注HLA不匹配的血制品可能引起同種免疫，增多移植排斥的幾率，因此要嚴(yán)格掌握移植指征，盡量減少輸血的次數(shù)。,,,免疫抑制療法（IST）-“蟲子” IST主要包括合理應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）或淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）和環(huán)孢素(CsA)。其中ATG聯(lián)合CsA的治療方案已經(jīng)成為目前再障治療的標(biāo)準(zhǔn)療法之一。 ① ATG和ALG：具有抑制T淋巴細(xì)胞或非特異性自身免疫抑制反應(yīng)的作用，可用于重型再障的治療。一般ALG（馬）10

17、-15mg/(kg·d)，ATG（兔）3-5mg/(kg·d),連用5天。用藥過程中應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以預(yù)防過敏反應(yīng)和血清病，加強(qiáng)支持治療。 ② 環(huán)孢素：可選擇作用于異常T淋巴細(xì)胞，解除骨髓抑制，是再障治療的一線藥物。適用于各種類型的再障，與ATG或ALG合用可提高療效，被認(rèn)為是重型再障非移植治療的一線方案。 ③ 其他：糖皮質(zhì)激素因其療效有限且不良反應(yīng)多，目前不主張單獨(dú)使用，但可與ATG或AL

18、G聯(lián)合應(yīng)用，以減輕ALG或ATG的不良反應(yīng)。,二、針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的治療,,,促進(jìn)骨髓造血-“土壤” ①雄激素：為目前治療非重型再障的常用藥。其作用機(jī)制是刺激腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生素，并直接作用于骨髓，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。長(zhǎng)期應(yīng)用還可促進(jìn)粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞的增生。 ②造血生長(zhǎng)因子：主要用于重型再障。單獨(dú)無效，多作為輔助性藥物，在免疫抑制治療時(shí)或之后應(yīng)用，有促進(jìn)骨髓恢復(fù)的作用，主要用于重型再障。造血干細(xì)胞移植-“種子”

19、包括骨髓移植、臍血輸注、胎肝細(xì)胞輸注等，主要用于重型再障。最佳移植對(duì)象是年齡40歲以下，無感染及其他并發(fā)癥,,,,,常 用 藥 物,環(huán)孢素(CsA)1、本品為軟膠囊，主要成份為環(huán)孢素，內(nèi)容物為淡黃色或黃色的油狀液體。2、適應(yīng)癥： ①預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。②經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。3、不良反應(yīng)：最常見的副作用為多毛、震顫、胃腸道不適、齒齦增生以

20、及肝、腎毒性，亦可見乏力、厭食、四肢感覺異常、高血壓、閉經(jīng)及抽搐發(fā)作等。 4、禁忌： ①對(duì)環(huán)孢素過敏者。②嚴(yán)重肝、腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者忌用或慎用。5、注意事項(xiàng)： ①本品必須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下遵照醫(yī)囑用藥。 ②定期檢測(cè)肝、腎功能和監(jiān)測(cè)血藥濃度，以調(diào)整用藥劑量。 ③服藥期間應(yīng)避免食用高鉀食物、服用高鉀藥品及保鉀利尿藥。 ④應(yīng)避免與有腎毒性藥物一起服用如：氨基糖甙類抗菌素等。,,,司坦唑醇（雄激素）1、規(guī)格

21、：片劑：2mg。白色或類白色結(jié)晶性粉末，無臭。 2、適應(yīng)癥：遺傳性血管神經(jīng)性水腫的預(yù)防和治療；嚴(yán)重創(chuàng)傷、慢性感染、營(yíng)養(yǎng)不良等消耗性疾病。用于治療慢性消耗性疾病及手術(shù)后的體弱消瘦、年老體衰、小兒發(fā)育不良、骨質(zhì)疏松癥、再生障礙性貧血等。還用于防治長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退。本品不宜作一般營(yíng)養(yǎng)藥用。 3、不良反應(yīng)：服藥初期，下肢及顏面可能浮腫，繼續(xù)服藥能自行消失。有輕微的女性男性化作用、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，可導(dǎo)致水鈉潴留。少

22、數(shù)病例可發(fā)生高鈣血癥。肝功不全不宜使用，長(zhǎng)期用藥可致肝損害，并可能誘發(fā)肝癌,,,重組人粒細(xì)胞集落刺激因子-瑞白1、規(guī)格：針劑，150ug。2、適應(yīng)癥：適用于癌癥化療、放療等原因?qū)е碌闹行粤＜?xì)胞減少癥。瑞白為利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG—CSF)，選擇性作用于粒系造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、分化，并可增加粒系中未分化細(xì)胞的功能,用于中性粒細(xì)胞減少癥。3、用量用法：皮下注射4、不良反應(yīng)：主要為骨和/或肌肉酸

23、痛乏力；個(gè)別人可見皮疹、發(fā)熱、流涕等感冒樣癥狀；上述反應(yīng)均較輕微，易于耐受，一般不需特殊處理，停藥后即自行消失。 5、注意事項(xiàng)：用藥期間,定期每周2次檢查白細(xì)胞、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，根據(jù)情況減量或停藥；避免化療開始前使用此藥；不要與其他藥物混合注射；對(duì)本品過敏者禁用。,護(hù) 理,責(zé)任制整體護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,一、健康史：詢問病人 是否用過對(duì)骨髓有明顯抑制的藥物，詳細(xì)了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境，是否有苯、殺蟲劑或電離輻射接觸史,有無反復(fù)的病毒感染

24、史。,二、身體狀況：重型再障：起病急進(jìn)展快，嚴(yán)重的皮膚黏膜出血，甚至顱內(nèi)出血；反復(fù)感染不易控制，高熱畏寒，重者敗血癥；貧血進(jìn)行性加重。 非重型再障：起病慢進(jìn)展緩，以進(jìn)行性貧血為主，出血和感染較輕。,三、心理-社會(huì)狀況：重型再障病人因病情重、療效差常有焦慮、恐懼、悲觀失望，因形體變化而自卑或煩惱，因治療經(jīng)費(fèi)大而憂慮，對(duì)治療失去信心。,四、輔助檢查： 血象-全血細(xì)胞減少，屬正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低于正

25、常。 骨髓象- 重型骨髓增生低下，紅系粒系及巨核細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞分類值增加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。,常見護(hù)理診斷,其他護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,,,1）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫。2）預(yù)防感染： ①呼吸道感染的預(yù)防 ②口腔感染的預(yù)防 ③皮膚感染的預(yù)防 ④肛周感染的預(yù)防3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持4）治療配合與護(hù)理,,,病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫！一旦出現(xiàn)發(fā)熱，提示有感染存在時(shí)，應(yīng)尋找

26、常見感染灶的癥狀或體征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等，并配合醫(yī)生做好實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集工作，特別是血液、尿液、糞便與痰液的細(xì)菌培養(yǎng)。,,,呼吸道感染的預(yù)防：1、保持并室內(nèi)空氣清新，物品清潔，定期使用消毒液擦拭室內(nèi)家具、地面，并用紫外線或臭氧照射消毒，每周2-3次，每次20-30分鐘。2、注意保暖，防止受涼。3、限制探視人數(shù)及次數(shù)，避免到人群聚集的地方或與上呼吸道感染的病人接觸。4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。5、粒細(xì)

27、胞絕對(duì)值≤0.5×109/L者，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，并向病人及家屬解釋其必要性，使其自覺配合。,,,口腔感染的預(yù)防：1、督促病人養(yǎng)成進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定、復(fù)方茶多酚含漱液或復(fù)方硼砂含漱液交替漱口的習(xí)慣。2、若口腔黏膜已經(jīng)發(fā)生潰瘍，可增加漱口次數(shù)，并局部用維生素E或潰瘍膜涂敷、若并發(fā)真菌感染，宜加用2.5%制霉菌素或碳酸氫鈉液含漱。,由于口腔黏膜和牙齦的出血 、高熱狀態(tài)下唾液分泌減少及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素等原因

28、，細(xì)菌極易在口腔內(nèi)滋生、繁殖繼而繼發(fā)感染。因此，必須加強(qiáng)口腔護(hù)理！！,,,皮膚感染的預(yù)防：1、保持皮膚清潔、干燥、勤沐浴、更衣和更換床上用品。勤剪指甲，蚊蟲蟄咬時(shí)應(yīng)正確處理，避免抓傷皮膚。2、肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等各種穿刺時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作。3、女病人尤其要注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，適當(dāng)增加局部皮膚的清潔。,,,肛周感染的預(yù)防：1、睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘。2、保持大便通暢，避免用力排便誘發(fā)肛裂，增加局

29、部感染的幾率。,,,體溫過高的護(hù)理：1、休息：采取舒適體位臥床休息，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)可吸氧。2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充機(jī)體基本需要和因發(fā)熱所造成的額外損耗。防止脫水，每天飲水至少2000ml，必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。若為重度貧血、并發(fā)慢性心衰的患者，需限制液體攝入量并嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。3、降溫：高熱患者可現(xiàn)給予物理降溫，有出血傾向者禁用酒精或溫水擦浴，以防局部血管擴(kuò)張而進(jìn)一

30、步加重出血（P440）。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中，要密切監(jiān)測(cè)患者體溫與脈搏的變化，及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防受涼，并觀察患者降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。4、病情觀察與診治配合：注意觀察感染灶的癥狀、體征及其變化情況，遵醫(yī)囑正確用藥。,,,1）給氧：遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，以改善組織缺氧。2）休息與運(yùn)動(dòng)：①指導(dǎo)患者合理休息與活動(dòng)，減少機(jī)體的耗氧量。②根據(jù)貧血程度，與患者共同制定活動(dòng)計(jì)劃。 輕度貧血：無太多限

31、制，注意休息，避免過度疲勞。 中度貧血：增加臥床休息時(shí)間，鼓勵(lì)生活自理。活動(dòng)量以不加重 癥狀為度?；顒?dòng)中自我監(jiān)測(cè)，若自測(cè)脈搏≥100次/分或出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)。 重度貧血：多伴有貧血性心臟病，缺氧癥狀明顯，應(yīng)予舒適體位（如半坐臥位）臥床休息，以緩解患者呼吸困難或缺氧癥狀。,,,1）病情觀察：2）一般護(hù)理：3）出血的預(yù)防及護(hù)理 ①皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理 ②鼻

32、出血的預(yù)防與護(hù)理 ③口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理 ④關(guān)節(jié)腔出血的預(yù)防與護(hù)理 ⑤內(nèi)臟出血的預(yù)防與護(hù)理 ⑥眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理,,,病情觀察：1、注意觀察患者出血的發(fā)生部位、主要表現(xiàn)形式、發(fā)展或消退情況。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆。3、結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，做出正確的臨床判斷。,,,一般護(hù)理：為避免增加出血的危險(xiǎn)或加重出血，應(yīng)做好患者的休息與飲食指導(dǎo)。1)休息：若出血僅限于皮膚黏膜，無

33、需太多限制；若血小板計(jì)數(shù)﹤50×109/L，應(yīng)較少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)﹤20×109/L者，必須絕對(duì)臥床休息。2）飲食：高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流食，禁食過硬、粗糙的食物。3)避免誘因：保持大便通暢，排便時(shí)不可用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血。,,,皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血。1、保持床單元平整，被褥衣著輕軟，避免肢體的碰撞或外

34、傷。2、沐浴或清洗時(shí)避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。3、高熱患者禁用酒精或溫水擦拭降溫。4、各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免用力拍打及揉搓局部，結(jié)扎止血帶不宜過緊和時(shí)間過長(zhǎng)；注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包扎。5、注射或穿刺部位應(yīng)交替使用，以防局部血腫形成。,,,鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：1、防止鼻粘膜干燥而出血：室內(nèi)濕度50-60%，可使用液體石蠟或抗生素

35、眼膏。2、避免人為誘發(fā)出血：勿用力擤鼻、摳鼻和外力撞擊鼻部。3、少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。4、出血嚴(yán)重時(shí)，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林紗布行后鼻腔填塞術(shù)。術(shù)后，患者被迫張口呼吸，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。。,,,口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：1、指導(dǎo)患者勤漱口，用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。2、避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅(jiān)果類食品及質(zhì)硬的水果（如甘蔗）等，

36、進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免口腔粘膜的損傷。3、牙齦滲血時(shí)，可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血，并及時(shí)用生理鹽水或1%過氧化氫清除口腔內(nèi)陳舊血塊，以免引起細(xì)菌感染。,,,眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：1、保證充足睡眠，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和屏氣用力等；伴高熱患者需及時(shí)二有效地降溫；伴高血壓者需監(jiān)測(cè)血壓。2、突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。盡量讓患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦眼睛，以免加重出血

37、。3、患者突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔變形不等大、對(duì)光反射遲鈍，提示顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是血液病患者死亡的主要原因之一，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救：①立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；②及時(shí)吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢；③吸氧；④迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇、50%葡萄糖、DEX、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血；⑤留置尿管；⑥觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量

38、的變化，做好交接班。,,,心理護(hù)理：1、與患者及家屬建立相互信任的良好關(guān)系，注意觀察患者的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)患者講出自己所關(guān)注的問題并及時(shí)給予有效的心理疏導(dǎo)。2、向患者及家屬解釋雄激素類藥物應(yīng)用的目的、主要的不良反應(yīng)，如面部痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、女性閉經(jīng)、乳房縮小、性欲增加等，說明待病情緩解后，隨著藥物劑量的減少，不良反應(yīng)會(huì)逐漸消失。3、如病情允許，鼓勵(lì)患者自我護(hù)理。4、適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)對(duì)外界的適應(yīng)能力。5、鼓

39、勵(lì)患者與親人、病友多交流，減少孤獨(dú)感，增加康復(fù)信心，積極配合治療。,健康指導(dǎo),1)疾病預(yù)防指導(dǎo) 盡可能避免或減少接觸與再障發(fā)病相關(guān)的藥和理化物質(zhì)。針對(duì)危險(xiǎn)品的職業(yè)性接觸者，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，定期體檢，檢查血象。使用綠色環(huán)保裝修材料。新近進(jìn)行室內(nèi)裝修的家居，要監(jiān)測(cè)室內(nèi)的甲醛水平，不宜即時(shí)入住或使用。使用農(nóng)藥或殺蟲劑時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防病毒感染。2)疾病知識(shí)指導(dǎo) 簡(jiǎn)介疾病的可能原因、臨床表現(xiàn)及

40、目前的主要診療方法，增強(qiáng)病人及其家屬的信息及其家屬的信心，以積極配合治療和護(hù)理。飲食反面注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)食欲、避免對(duì)消化道黏膜有刺激性的食物，避免病從口入。避免服用對(duì)造血系統(tǒng)有害的藥物。避免感染和加重出血。,3)休息與活動(dòng)指導(dǎo) 充足的睡眠與休息可減少機(jī)體的耗氧量；適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)課調(diào)節(jié)身心狀況，提高病人的活動(dòng)耐力，但過度活動(dòng)會(huì)增加機(jī)體耗氧量，甚至誘發(fā)心衰。睡眠不足、情緒激動(dòng)則易于誘發(fā)顱內(nèi)出血。因此，必須指導(dǎo)病人根據(jù)病情做好休息與活動(dòng)的自我

41、調(diào)節(jié)。4)用藥指導(dǎo) 主要包括免疫抑制劑、雄激素類藥物與抗生素的使用。為保證藥物療效的正常發(fā)揮，減少藥物不良反應(yīng)，需向病人及家屬詳細(xì)介紹藥物的名稱、用法、用量、療效及其不良反應(yīng)，應(yīng)叮囑其必須在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量、按療程用藥，不可自行更改或停用藥物，定期復(fù)查血像。,5)心理指導(dǎo) 再障病人?？沙霈F(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望的負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒可影響病人康復(fù)的信心以及配合診療與護(hù)理的態(tài)度和行為，從而影響疾病康復(fù)、治療效果和預(yù)后。因此，必須

42、是病人及其家屬認(rèn)識(shí)到負(fù)性情緒的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我調(diào)整，學(xué)會(huì)傾訴；家屬要善于理解和支持病人，學(xué)會(huì)傾聽；必要時(shí)應(yīng)尋求專業(yè)人士幫助，避免發(fā)生意外。6)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 主要是貧血、出血、感染的癥狀體征和藥物不良反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)。具體包括頭暈、頭疼、心悸、氣促等癥狀，生命體征（特別是體溫與脈搏）、皮膚黏膜（蒼白與出血）、常見感染灶的癥狀（咽痛、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等）、內(nèi)臟出血的表現(xiàn)（黑邊與便血、血尿、陰道出血等）。若有上述癥狀或體征出