1、冠心病介入診治與護理,,,教學(xué)內(nèi)容,,,3,,,,,冠心病的介入診斷及治療,冠心病介入診治的護理,冠心病的血運重建及新進展,,,,冠心病簡介,,,冠心病簡介,一、概述,冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。,,冠心病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織201

2、1年的報告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。,二、發(fā)病機制,脂質(zhì)代謝不正常冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞,冠狀動脈粥樣硬化型心臟病,冠狀動脈粥樣硬化,心肌缺血、缺氧、壞死,,冠狀動脈狹窄、閉塞,,三、危險因素,四、臨床表現(xiàn),隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型,冠心病的介入診斷及治療,冠心病的治療,,,,介入診斷：1.冠狀動脈造影術(shù)（CAG) 2. Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管

3、介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI),,冠狀動脈造影術(shù)(coronary arterial angiography, CAG) CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學(xué)界稱之為“金標(biāo)準”。,,操作方法： 將特制的心導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈穿刺后推送至主動脈根部，使導(dǎo)管頂端進入冠狀動脈開口，選擇性的將造影劑注入

4、冠狀動脈，使冠狀動脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。,典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他,適應(yīng)證,禁忌癥,CAG并發(fā)癥發(fā)生率只有0.2%~0.9%,1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動脈瘤及動靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏,前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄,,,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PC

5、I),是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。,創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù),,PTCA方法: 穿刺后，放置動脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴張的冠狀動脈口，CAG確認狹窄部位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠端，球囊沿導(dǎo)絲進至病變處，造影確認位置無誤，迅速加壓擴張球囊，再次造影了

6、解擴張效果，不滿意者可重復(fù)擴張或其它治療,,,冠狀動脈支架植入術(shù)(CASI) ： PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。,預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動脈血流通暢的一種方法。,適應(yīng)癥（PTCA）,冠狀動脈不 完全性狹窄，狹窄程度在75%以上冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度<15mm的無鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術(shù)后

7、再狹窄新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變,適應(yīng)癥(CASI),冠狀動脈側(cè)支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動脈急性閉塞、血管內(nèi)膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm,禁忌癥(PTCA),冠狀動脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護的左主干病變,禁忌癥(CASI),無絕對禁忌癥，除出血傾向者，血管

8、直徑≤2.0mm，血管嚴重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部,,,冠心病的血運重建及新進展,,目前冠心病冠脈血運重建方法包括：冠脈介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）。1977年Gruentzing實行了首例PTCA獲得成功。開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀元。此后數(shù)年中PTCA技術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速推廣應(yīng)用。1987年，Sigwart首先將冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床。CABG術(shù)開始于1964年。,中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012新變化中

9、國,1 首次引入“心臟團隊討論治療決策” 2 提出負荷心電圖的臨床應(yīng)用價值 3 首次強調(diào)危險分層，為選擇血運重建策略提供參考 4 NSTE-ACS患者PCI策略的更新 5 指南首次明確了穩(wěn)定性冠心病左主干及三支病變PCI的指征 6 首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略 7 藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用 8 首次提出血流儲備分數(shù)評估的推薦 9 關(guān)于抗栓藥物,分類,穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療非ST段抬高

10、型ACS( NSTE-ACS)的血運重建治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運重建治療特殊人群血運重建治療,穩(wěn)定性冠心病的血運重建,具有下列特征的患者進行血運重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%；前降支近段狹窄≥70%；伴左心室功能減低的2支或3支病變,,大面積心肌缺血（缺血面積大于左心室面積的10%）；任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者；有呼吸困難或慢性心力衰竭者，且缺血面積大于左

11、心室面積的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者。,NSTE-ACS的血運重建,對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進行危險分層，根據(jù)危險分層決定是否行早期血運重建治療。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法,,冠狀動脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈影像特點和心電圖來識別罪犯血管并實施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲備分數(shù)檢測以決定治療策略。建議根

12、據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2 h)、早期(<24 h)以及延遲（72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。,STEMI的血運重建,對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心；若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機構(gòu)進行直接PCI；急診PCI中心須建立每天24 h、每周7天的應(yīng)急系

13、統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)進行直接PCI,特殊人群血運重建治療,糖尿?。汗谛牟『喜⑻悄虿』颊邿o論接受何種血運重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高；STEMI患者，在推薦時間內(nèi)PCI優(yōu)于溶栓;使用藥物洗脫支架( DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運重建；對于服用二甲雙胍的患者，冠狀動脈造影/PCI術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測腎功能；,,缺血范圍大者適合行CABG，如果患者手術(shù)風(fēng)險評分在可接受范圍內(nèi)，推薦行CABG而不是PCI；對已有

14、腎功能損害的患者行PCI，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍，服用二甲雙胍的患者冠狀動脈造影或PCI術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對血運重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液。,,慢性腎?。郝阅I病患者心血管死亡率增高，若適應(yīng)證選擇正確，血運重建可改善患者的生存率。建議術(shù)前用估算的腎小球濾過率(eGFR)評價患者的腎功能： 輕度腎功能不全：eGFR60-90ml/min．1.73 m2； 中度腎功能不全：eGFR30-

15、60ml/min．1.73 m2； 重度腎功能不全：eGFR<30ml/min．1.73 m2,,對于輕、中度慢性腎病，冠狀動脈病變復(fù)雜且可以耐受CABG的患者，建議首選CABG。若實施PCI應(yīng)評估對比劑加重腎損害的風(fēng)險，術(shù)中盡量嚴格控制對比劑的用量，且考慮應(yīng)用藥物洗脫支架（DES），而不推薦用裸金屬支架（BMS）。,,合并充血性心力衰竭（CHF)：冠心病是CHF的主要原因，合并CHF者行血運重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加3

16、0%~50%。對于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者。,,左心室收縮末期容積指數(shù)>60 ml/m2和前降支供血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮行CABG，必要時行左心室重建術(shù)。如冠狀動脈解剖適合，預(yù)計CABG圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行PCI。,,再次血運重建：對于CABG術(shù)后出現(xiàn)橋血管失敗或PCI術(shù)后

17、出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。選擇再次CABG或PCI應(yīng)由心臟團隊或心內(nèi)、外科醫(yī)生會診決定。,術(shù)前準備,術(shù)前護理,完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實驗室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時間，凝血酶原時間和活動度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項等；5、胸片、超聲心動圖(彩超)、（必要時胃鏡）,術(shù)前護理,心理準備： 術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡單過程及手術(shù)的目的

18、和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。,術(shù)前護理,穿刺部位選擇：1、穿刺股動脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動脈搏動情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對照2、擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗：同時按壓橈、尺動脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療,

19、,股動脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時間長，心衰患者耐受較差。,術(shù)前護理,皮膚準備：1、會陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準備,,用藥準備：1、碘過敏試驗陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時發(fā)生過敏，故造影時應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2、根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進行常規(guī)藥物過敏試驗，

20、術(shù)前30min~2h內(nèi)給予合適抗生素,,3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：?擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷 ?直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇?左手入建立靜脈通路,,配合訓(xùn)練： 在護理人員指導(dǎo)下，進行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。,,飲食護理： 術(shù)前不需禁食、水，術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。但按時服藥,

21、,用藥護理： 術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服） ，術(shù)前其他藥物常規(guī)服用,,患者準備：術(shù)前患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮,,其它：血壓、心電圖、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對照衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶囑家屬術(shù)前備吸管，準備1000~2000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用,

22、術(shù)后護理,觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化 一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護24h，血壓不穩(wěn)定者加強監(jiān)測（15~30min測量1次），過高或過低及心率有異常變化時及時告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時及時復(fù)查,術(shù)后護理,股動脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術(shù)側(cè)足背動脈波動情況及局部皮膚顏色、溫度、松

23、軟度，及時了解有無栓塞和血腫的發(fā)生。 24h后逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作緩慢，不可突然或用力過度,,橈動脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動，橈動脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無腫脹。 無特殊病情變化，活動不受限制，穿衣時，從術(shù)側(cè)肢體開始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負重，防止傷口再度出血,,生活護理：指導(dǎo)患者多飲水，促進造影劑排泄；排尿困難者誘導(dǎo)排

24、尿，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。清淡飲食，避免油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。4~6h尿量應(yīng)達800ml以上,負性效應(yīng)的觀察與護理,腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應(yīng)再梗的發(fā)生,,,術(shù)后健康指導(dǎo),手術(shù)的預(yù)后及再發(fā)率，定期隨訪，告知相關(guān)隨訪知識，早期疲勞檢查，后期評估有無再梗的發(fā)生。術(shù)后1~3d可出院，1w內(nèi)避免重體力勞動，1w可恢復(fù)正常工作,應(yīng)用抗血小板藥物的重要性，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間，繼續(xù)服用抗凝藥物，防