1、前列腺癌的超聲診斷,,,一、前列腺的解剖,1、前列腺位于膀胱頸部下方，包繞尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上,2、正常前列腺左右徑4cm，上下徑3cm，前后徑2cm體積約12ml，重約20g，由30-50個管泡狀腺集合而成，有15-30條排泄管開口于精阜的兩側(cè),3、前列腺大小和重量隨年齡而變化，隨青春期的發(fā)育而增長，24歲時達(dá)高峰，進(jìn)入老年后逐漸退化、萎縮,4、前列腺周圍有包膜包圍。包膜有四個薄弱處：左右射精管開口處、

2、兩側(cè)神經(jīng)血管叢穿入前列腺處、前列腺與膀胱頸連接處、前列腺膜尖部（無包膜）。,前列腺的分葉及分區(qū),1.按解剖分區(qū)法：將前列腺分為左右側(cè)葉，后葉，中葉和前葉，左右側(cè)葉最大，位于前列腺的兩側(cè)，是前列腺增生的好發(fā)部位，，側(cè)葉增大，容易壓迫尿道，引起排尿困難。后葉位于前列腺的后部，易為肛檢捫到，很少發(fā)生增生，卻是前列腺癌的好發(fā)部位。中葉位于精阜上方，尿道與射精管之間。中葉增生時，向上發(fā)展突入膀胱，時尿道內(nèi)口的后唇隆起，容易影響排

3、尿。前葉甚小，無臨床重要性。,按前列腺的腺體對性激素的敏感性分為內(nèi)腺和外腺兩組帶區(qū)。前者對性激素（包括男性激素和女性激素）敏感，是前列腺增生的好發(fā)部位，后者對女性激素不敏感，僅對男性激素敏感，是前列腺癌的好發(fā)部位。,3.按區(qū)帶劃分法（McNeal 1968年）： 尿道周圍組織包繞近段前列腺尿道周圍，為一薄層，僅占前列腺組織的1％，移行區(qū)位于精阜上方的近段前列腺尿道周圍組織，在正常前列腺，僅占腺組織的5％，以上了二者是

4、良性前列腺增生的好發(fā)部位。,2.按內(nèi)外腺劃分法（Franks等 1954年）：,中央?yún)^(qū)位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二側(cè)射精管之間，射精管通入中央?yún)^(qū)，約占腺體組織的25％。周緣區(qū)主要位于前列腺的后下側(cè)，包繞前列腺的后面及兩側(cè)，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，約占前列腺組織的70％，為前列腺癌的好發(fā)部位。前列腺除上述腺組織之外尚有非腺體組織，只要為前纖維肌質(zhì)，位于前列腺前部，一般部發(fā)生病變。,前列腺癌的病理分期

5、：,A期（Ⅰ期）：前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌。A1：組織學(xué)檢查，腫瘤≤3個高倍視野。A2：組織學(xué)檢查，腫瘤>3個高倍視野。,B期（Ⅱ期）：直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列 腺內(nèi)，此期占15％。B1:孤立結(jié)節(jié)局限于前列腺一葉之內(nèi) （或直徑≤1.5cm）。B2：多個結(jié)節(jié)，侵犯范圍超過一葉 （或直徑>1.5cm）。,C期（Ⅲ期）：腫瘤侵犯鄰近器官，如精囊， 此期占40

6、-50％。C1：腫瘤突破前列腺被膜，但沒有侵犯精囊。C2：腫瘤侵犯精囊或盆壁,D期（Ⅳ期）：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié) 或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，此期占35-40％。D1：腫瘤侵犯腹主動脈分叉以下的盆腔淋巴結(jié)。D2：腫瘤侵犯腹主動脈分叉以上的淋巴結(jié)和/或 遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。,前列腺癌的臨床表現(xiàn)：,前列腺癌早期無任何癥狀，癌腫發(fā)展到晚期出現(xiàn)局部癥狀和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。局部癥狀有尿道梗阻癥狀，類似與前列腺增生所

7、致的排尿障礙，但血尿的發(fā)生率多于前列腺增生。還有約40％的患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀，晚期病例出現(xiàn)腰、髖、臀部等處的疼痛。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中骨轉(zhuǎn)移是最常見的癥狀，有時可以是唯一表現(xiàn)（前列腺隱匿癌），骨盆和腰椎是最長累及的部位。,前列腺癌的臨床分類：,1．前列腺潛伏癌:指生前沒有前列腺疾病的癥狀和體征，死后尸檢中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)于前列腺的腺癌。多發(fā)生于中央?yún)^(qū)和周緣區(qū)，常為分化良好的腺癌。病理分期多為A期。,2．前列腺偶發(fā)癌：以

8、良性前列腺增生為主要癥狀,在切除的前列腺增生組織中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。病理分期為A期（A1,A2期），主要依據(jù)癌腫的體積來劃分。偶發(fā)癌多發(fā)生于移行區(qū)，為高分化腺癌，生長速度緩慢，很少發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。,無前列腺疾病的癥狀和體征，但在淋巴結(jié)活檢或骨穿時病理檢查證實為前列腺癌，可經(jīng)前列腺穿刺活檢得到證實。患者血清前列腺酸性磷酸酶（PAP）和/或前列腺特異抗原（PSA）水平增高，其臨床病理分期一定是D期。,4．

9、前列腺臨床癌：臨床檢查（指檢、超聲、CT、MRI等）診斷為前列腺癌，并經(jīng)穿刺活檢和病理學(xué)檢查證實，也可以血清PAP或PSA的升高來協(xié)助診斷，病理分期為B期至D期。,3．前列腺隱匿癌：,前列腺特異抗原（PSA）測定,血清PSA的放射免疫檢驗是一種敏感的前列腺癌的實驗室檢查診斷法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的腫瘤標(biāo)志物。,前列腺特異抗原（PSA）是一種單鏈糖蛋白，可以分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白，使凝固的精液再次液化。

10、PSA由前列腺上皮細(xì)胞在雄激素的刺激下合成，正常情況下，由于上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整，與血循環(huán)之間存在由幾層細(xì)胞構(gòu)成的屏障，絕大多數(shù)PSA只能通過導(dǎo)管分泌到前列腺腺泡中，很少進(jìn)入血液。在患有前列腺癌時，分泌性上皮細(xì)胞的極性和上述屏障遭到破壞，大量PSA滲漏到血液中，導(dǎo)致PSA水平增高。,血清PSA正常值為10 ng/ml時對前列腺癌有診斷價值。但各種良性病變?nèi)纾呵傲邢僭錾Y前列腺炎，以及任何引起前列腺組織明顯損傷的操作，如前

11、列腺直腸法、前列腺穿刺活檢、經(jīng)尿道前列腺切除、前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管等都會引起PSA的升高。某些藥物（如保列治）的服用，可使血清PSA的水平降低。因此，在檢測血清PSA之前一段時間（一般為10-14天），必須避免前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查及穿刺活檢，并停服5-α還原酶抑制劑（如保列治）。,1.血清PSA測定：,PSA的產(chǎn)生與前列腺大小有關(guān)，正常前列腺每毫升組織使血清PSA上升0.12 ng/ml。前列腺增

12、生患者，由于前列腺體積增大，血清PSA隨前列腺體積增大而上升，必然導(dǎo)致血清PSA的升高。PSAD為血清PSA除前列腺容積，正常值為0.12。當(dāng)血清PSA>4 ng/ml時，若PSAD>0.12,則前列腺癌的可能性為10％，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。PSA預(yù)計值（PPSA）=前列腺容積×0.12，當(dāng)PSA>PPSA時，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。,2.PSA密度測定(PSAD)：,3.移行區(qū)PSA密度（PSAD）：為血

13、清PSA與前列腺移行區(qū)容積的比值。當(dāng)PSA在4-10 ng/ml之間時，若移行區(qū)PSAD>0.35，則前列腺癌的可能性大。,4.PSA速度（PSA velocity PSAV）：當(dāng)患者經(jīng)過系統(tǒng)的檢查后，忍不能確定前列腺癌的情況下，作長期隨訪，比較血清PSA在一年中的上升的速度.稱為PSAV，若連續(xù)幾年P(guān)SAV≥0.75或≥20％，即使PSA在正常范圍，前列腺癌的可能性仍很大。,5.游離PSA（free PSA fPSA）

14、:血清PSA大部分以結(jié)合狀態(tài)存在，小部分以游離態(tài)存在，正常fPSA/PSA>20％，fPSA/PSA降低時，前列腺癌的可能性大。,6.年齡特異性PSA（age specific PSA）:隨著年齡的增大，前列腺體積增大，故血清PSA隨之增高故年齡不同，PSA的參考值亦不同，40～49歲，PSA≤2.0 ng/ml;50～59歲,PSA≤3.0 ng/ml;60～69歲,PSA≤4.0 ng/ml;70～79歲PS

15、A≤5.0 ng/ml。,前列腺癌的超聲探測方法：,經(jīng)腹部探測法（操作簡單，但癌腫檢出率低）,經(jīng)直腸探測法（最實用，癌腫檢出率高）分為：①端射式掃查，②雙平面掃查，③徑向掃查加機(jī)械支架。前兩者最常用。,經(jīng)尿道探測法（少用）,經(jīng)會陰探測法（少用）,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)：,1.內(nèi)部回聲：前列腺內(nèi)部出現(xiàn)邊界模糊不清的 低回聲，其中周緣區(qū)占68%，中央?yún)^(qū)占8%，移 行區(qū)占24%。,右圖右側(cè)周緣區(qū)低回聲,少數(shù)內(nèi)部出現(xiàn)點狀、斑

16、狀、團(tuán)狀不規(guī)則的強回聲，伴或不伴聲影。結(jié)節(jié)型或結(jié)節(jié)－浸潤型表現(xiàn)為低回收區(qū)，邊界較清晰，浸潤型腺癌無明顯邊界，易漏診，,前列腺癌的超聲分型，左圖結(jié)節(jié)型，中圖結(jié)節(jié)浸潤型，右圖浸潤型,2.彩色血流圖：前列腺癌血流較豐富，在癌灶的低回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)明顯血流增多時，對診斷更有幫助。,前列腺癌時局部血流明顯增加,3.硬度增加：對可疑部位，用探頭輕壓，癌性 結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓之不變形。,4.左右不對稱：前列腺兩側(cè)葉大小和形態(tài)不對 稱，但出現(xiàn)此表

17、現(xiàn)時已屬于晚期。,5.邊界回聲異常：晚期病例邊界不整齊，高低不平 早期病例在病變區(qū)往往可見到前列腺邊界局部隆 起，這是由于前列腺癌大部分發(fā)生于周緣區(qū)且距 邊緣3cm以內(nèi)的原因。,6.鄰近組織浸潤：腫瘤浸潤前列腺包膜、精囊、 膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、前列腺周圍淋巴結(jié)等 部位。,7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如 前列腺增生，如使用過雌激素資料的患者，前 列腺體積往往不大，甚至縮小，因此凸向膀胱 也不

18、明顯。,8.下尿路梗阻綜合癥：前列腺癌造成膀胱頸部及 后尿路梗阻不如前列腺增生嚴(yán)重，且病程也沒 有前列腺增生長。,前列腺癌的聲像圖分期系統(tǒng)：,UA期：病變小于1cm，局限性，不侵犯包膜。,UB期：病變局限根據(jù)侵犯范圍分：UB1期，腫瘤直徑1-1.5cm；UB2期：腫瘤直徑>1.5cm,浸潤范圍1.5cm,浸潤范圍>50％。,UC期：腫瘤侵犯包膜，引起包膜回聲中斷：UC1期，病變浸潤腺體50％。,如圖，前列腺癌的

19、聲像圖分期：,早期前列腺癌聲像圖（A期、B期）,1.腫塊通常為低回聲結(jié)節(jié)，多位于周緣區(qū)，病變 較大者可呈等回聲、高回聲或混合回聲。,2.多數(shù)腫塊邊界不清，較大結(jié)節(jié)可有包膜外隆起,3.CDFI：可見腫塊局部血流明顯增加。,進(jìn)展期前列腺癌聲像圖（C期）,1.前列腺不規(guī)則增大，包膜凹凸不平，其強回聲 帶連續(xù)性中斷，兩側(cè)不對稱。,2.腫塊內(nèi)部回聲強弱不均，移行區(qū)與周緣區(qū)分界 不清。,3.精囊、膀胱頸部或直腸等毗鄰器官侵犯聲像圖

20、特征：如精囊頸部增寬，兩側(cè)不對稱等。,盡管進(jìn)展期前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)典型，但對于各種早期前列腺癌，經(jīng)直腸超聲（TRUS）有時仍不能很好地發(fā)現(xiàn)病變，尤其是移行區(qū)的結(jié)節(jié)，有時無法與前列腺增生結(jié)節(jié)相鑒別，因此超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢顯得尤為重要，很多情況下可以省去病人手術(shù)的痛苦，也能對可疑病人作出確定的診斷。,超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢(目前少用)，適應(yīng)癥為：（1）直腸指檢（DRE）

21、：前列腺可觸及硬結(jié)， 前列腺質(zhì)地變硬，前列腺左右不對稱 ；（2）PSA增高而不能用其他原因解釋；（3）TRUS前列腺檢查有異常發(fā)現(xiàn)：前列腺低回聲 結(jié)節(jié)，前列腺局部血流異常豐富，前列腺超 聲造影異常發(fā)現(xiàn)；（4）其他:如治療后評價,進(jìn)行前列腺癌分級等。,前列腺穿刺活檢,由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺應(yīng)多點穿刺，穿刺點數(shù)的選擇各家醫(yī)院不同，有8點、10點、12點等，同時可對可疑區(qū)域增加穿刺點數(shù)。,

22、前列腺癌的鑒別診斷：,（一）.前列腺增生：增生結(jié)節(jié)邊界光滑，形態(tài)整齊，常表現(xiàn)為內(nèi)部中等回聲或稍高回聲周邊一圈低回聲，多位于移行區(qū)，PSA 升高程度和前列腺大小相關(guān)，通常<10ng/ml。,(二）.急性前列腺炎： 聲像圖可出現(xiàn)低回聲和豐富血流，并有PSA的升高但結(jié)節(jié)硬度不及前列腺癌，臨床表現(xiàn)和局部觸痛不難與前列腺癌鑒別。,1.患者年齡偏低，中青年、小兒多見。2.PSA不升高。3.DRE及TRUS示前列腺增大，質(zhì)軟，