1、壓瘡的分期及預(yù)防措施,富寧縣人民醫(yī)院急診科,2017年11月,壓 瘡,由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處。,壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡分期,一期（淤血紅潤(rùn)期）：紅、腫、熱、痛,二期（炎性侵潤(rùn)期）：表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮有水泡形成,四期（壞死潰瘍期

2、）：重----壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物多，感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可達(dá)骨骼，有竇道與空腔形成,三期（淺度潰瘍期）:輕----淺層組織感染，膿性分泌物，潰瘍形成,皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑，在解除壓力30分鐘（在骨隆突處）后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期為可逆性改變。受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、皮膚溫度發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)。對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。,Ⅰ期壓瘡（1期）：指壓不變白紅

3、斑,Ⅰ期壓瘡（Ⅰ期）壓瘡案例,表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。,Ⅱ期壓瘡（Ⅱ期）：部分皮層皮損,Ⅱ期壓瘡（Ⅱ期）壓瘡案例,可見(jiàn)皮下脂肪，有腐肉存在，但沒(méi)有暴露骨骼、肌腱或肌肉，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染

4、后表面有膿液覆蓋可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕骨、踝部無(wú)皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺，而脂肪較多的部位（臀部）III期壓瘡可能會(huì)非常深，但無(wú)外露的骨頭或肌腱。,Ⅲ期壓瘡（Ⅲ期）：全層皮膚缺損，淺度潰瘍期,Ⅲ期壓瘡（Ⅲ期）壓瘡案例,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行或竇道，可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭或肌腱，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多。此期壓瘡很難治愈，痊愈后該處仍是壓瘡高發(fā)部位，愈合后的

5、瘢痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%。,IV期壓瘡（IV期）：全層皮膚缺損，深度潰瘍期,Ⅲ期壓瘡（Ⅲ期）壓瘡案例,不可分期：深度未知,皮膚全層缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。腐痂或痂皮充分去除后方能確定真正的深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。,不可分期壓瘡案例,壓瘡的預(yù)防措施,1、對(duì)高危人群做好壓瘡評(píng)估，小于或等于18分者，必須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)建立《壓瘡危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表》，并采取預(yù)防壓瘡的措施。

6、2、要求護(hù)士在工作中應(yīng)做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。皮膚檢查至少每班一次，翻身根據(jù)皮膚受壓情況確定。3、定時(shí)更換床單，保持病人皮膚清潔干燥，防止環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。4、避免骨突部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，使用氣圈、氣墊床、海綿墊，適當(dāng)加以保護(hù)。,5、正確搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。6、改善全身營(yíng)養(yǎng)。7、密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚情況，并及時(shí)與患者家屬溝通。8、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科室時(shí)，詳細(xì)進(jìn)行皮膚的交接，做好書(shū)寫(xiě)記

7、錄。9、患者出院時(shí)有壓瘡者應(yīng)與家屬交接皮膚，交代注意事項(xiàng)。,一、減輕壓力,間歇性接觸壓力是預(yù)防皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓的主要措施。提倡側(cè)臥30°，與90°側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30°時(shí)每個(gè)受力點(diǎn)的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)翻身：2小時(shí)/次，如皮膚出現(xiàn)可見(jiàn)性充血反應(yīng)在15分鐘發(fā)紅不消褪，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1小時(shí)。長(zhǎng)期坐輪椅者：保持正確的坐姿，盡量坐直并緊靠椅背，必要時(shí)墊軟枕，兩膝關(guān)節(jié)

8、屈曲90°，雙足平放于踏板，可適當(dāng)約束防止身體下滑。氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對(duì)預(yù)防壓瘡有積極作用。,二、預(yù)防剪切力,半臥位時(shí)，如無(wú)特殊禁忌抬高床頭不超過(guò)30°，以避免剪切力和骶尾部受壓。,三、保護(hù)皮膚,失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素避免使用肥皂和含乙醇的清潔用品用袋子收集大小便保持皮膚的清潔干燥新型敷料的應(yīng)用：水膠體,頻繁、過(guò)度清潔皮膚,酒精等消毒劑擦拭皮膚,.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者