1、壓瘡護理新進展,骨科：李飛2016年11月3日,,,,,,,,主要內(nèi)容,,壓瘡概述,,壓瘡最新定義,壓瘡發(fā)生的原因,,,,,,,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,,,,壓瘡好發(fā)部位,壓瘡治療護理原則,,,,,壓瘡的預防,壓瘡概述,壓瘡是活動障礙、慢性病及老年患者常見的嚴重并發(fā)癥之一壓瘡的發(fā)生率是評估護理質(zhì)量的重要指標壓瘡的預防護理是基礎護理工作的重中之重壓瘡是長期困擾護理領域的難題,,,褥瘡Bedsores,,壓力性潰瘍Pressu

2、re ulcer,,壓力性損傷,壓瘡概述,壓瘡的危害 對病人而言 肉體：局部疼痛，感染，加重病情，嚴重時可危及生命 精神：不良情緒，影響患者的進一步治療 經(jīng)濟：治療費用增加 對醫(yī)務工作而言 影響醫(yī)護質(zhì)量，增加人力和時間的額外投入，造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系,壓瘡概述,國內(nèi)目前現(xiàn)狀對壓瘡認識不足，存在誤區(qū)，新發(fā)壓瘡漏報、瞞報情況嚴重，沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值（國內(nèi)無具體發(fā)生率數(shù)據(jù)）在壓瘡預防和治

3、療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄卧趬函彽闹委熯^程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機制缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才…………….,壓瘡概述,壓瘡的國際新認識壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部（5﹪的壓瘡不可預防）若入院時局部組織已有不可逆損傷，入院后24—48小時就有可能發(fā)生壓瘡護理不當能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理,壓瘡概述,壓瘡發(fā)生率（國外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為3﹪~4﹪急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.

4、2﹪脊髓損傷病人的發(fā)生率在25﹪~85﹪，且8﹪與死亡有關(guān)住院老年人的發(fā)生率為10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50﹪手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7﹪~6.6﹪壓瘡病人的護理量增加50﹪,壓瘡的定義,1989年 （NPUAP） 由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死,2007年（NPUAP） 皮膚或深部組織由于壓力或復合有剪切力或和摩擦

5、力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷,,2009年（ NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現(xiàn)在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯(lián)合所致。,2016年4月新定義,壓力損傷（pressure injury 以下簡稱壓傷）：壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強的和/或長時間壓力，或壓力

6、聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。,壓瘡發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,,壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。,外因包括剪切、摩擦和潮濕。,內(nèi)在因素包括高齡、體重、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動減少等,NPUAP 發(fā)生機制,壓力,外因,內(nèi)因,壓瘡的發(fā)生原因--三力作用,,,,,,,,,,,,,壓力,剪切,摩擦,皮

7、膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。,當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。,壓力,剪切,摩擦,這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。,壓瘡的危險因素,潮濕也可以造成皮膚的損傷（大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷）,壓瘡的發(fā)生

8、機制--三力作用,,損傷深層的皮膚,損傷表皮,損傷肌肉組織,壓瘡的分期,NPUAP and EPUAP,2009年Ⅰ期壓瘡　　　 Stage I Ⅱ期壓瘡 Stage IIⅢ期壓瘡 Stage IIIⅣ期壓瘡 Stage IV 可疑深層組織損傷 Suspeected

9、deep tissue injury不可分期壓瘡 Unstageable,壓瘡的最新分期,NPUAP and EPUAP,2016.4---芝加哥1期壓瘡　　　 2期壓瘡 3期壓瘡 4期壓瘡 深層組織損傷 不可分期壓瘡,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),1期壓力性損

10、傷,,15,皮膚完整，指壓不變白的紅斑皮膚完整，局部有指壓不變白的紅斑，但在深色人種中會有所不同。先前可表現(xiàn)為局部指壓變白的紅斑或感知覺、溫度、硬度的變化。 這里的顏色改變不包括皮膚變?yōu)樽仙?、褐色，如有這種變化提示有深部組織損傷。,指壓變白紅斑與指壓不變白紅斑,1期壓瘡,皮膚完整，沒有破損， 皮膚完整，指壓不變白的紅斑若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退,2期壓力性損傷,17,表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的

11、血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。 此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。,2期壓力性損傷,脂肪組織或深部組織不可見，沒有肉芽組織、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆處局部微循環(huán)不佳合并剪切力或足跟處的剪切力所致。,3.期壓力性損傷,19,全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，

12、常伴有肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷、伴有潛行和竇道。 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，肥胖者可發(fā)展為較深的傷口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韌帶或骨的暴露。,3期壓力性損傷,即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋 膜層有深坑，基本無痛感,4期壓力性損傷,21,全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可能可見腐肉和/或焦痂。瘡緣內(nèi)卷（邊緣卷起）、潛行和/或隧

13、道經(jīng)常出現(xiàn)。深度因解剖部位而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺失的程度，即是一個不可分期壓傷。,4期壓力性損傷,傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨頭,23,55期深層組織損傷期555555組織損傷期：,持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色，皮膚完整或不完整，或表皮分離傷口床顏色發(fā)黑，或有水泡，通常先表現(xiàn)為顏色和溫度的改變，這種損傷通常是由于骨與肌肉層受到強烈或長時間的壓力或剪切力作用所致，此期傷口

14、可迅速發(fā)展為實質(zhì)性的組織缺失，也可不伴有緩解而不伴有組織缺失,深層組織損傷,特征,臨床表現(xiàn),持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色,疼痛和溫度的變化往往先于皮膚顏色的變化,25,,不可分期壓瘡,被掩蓋的全層皮膚和組織缺失因為被腐肉或焦痂掩蓋，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附著緊密、完整無紅斑或波動感）不應該被除去。,不可分期階段

15、,失去全層皮膚組織,特征,臨床表現(xiàn),潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋,,,不可分期壓傷焦痂型,不可分期壓傷腐肉和焦痂型,常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告,要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,壓瘡的高危人群,疼痛：處于強迫體位，活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少,壓瘡的高危人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L

16、期臥床，身體局部組織長時間受壓老年人肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護水腫；降低了皮膚抵抗力,壓瘡的好發(fā)部位,,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起的部位。壓瘡的最常見部位為：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）,壓瘡預防,現(xiàn)代護理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合預防勝于治療,壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后治療更為重要,壓瘡預

17、防,美國臨床研究顯示：使用壓瘡風險評估表（BradenScale)以及采取相對應的預防護理措施可以使：,,,國家節(jié)省醫(yī)療開支＞＄4億,壓瘡發(fā)生率50%~60%,,壓瘡的預防,易感人群的評估 壓瘡 危險因素的評估

18、 患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預防 壓瘡的知識和措施,評估,預防措施,護理目標,,壓瘡危險評估表,Norton Scale: 諾頓評估表 Braden scale: 布雷登評估表 Waterlow Scale:滑特盧評估表 Anderson Scal

19、e:安德森評估表 Jackson Scale: 杰克遜評估表 Cubbin Scale: 卡賓評估表 ……. 用壓瘡危險因素評估表對患者的狀況進行客觀評估是壓瘡預防關(guān)鍵性的第一步，自20世紀60年代起，國外不斷研制出了多種評估工具，目前國內(nèi)最常用的是前3種！,Norton Scale: 諾頓評估表,適用于評估老年患者壓瘡危險因素缺陷：欠缺對患肢的營養(yǎng)狀況,Braden scale: 布雷

20、登評估表18分是臨界值，15~18分提示輕度危險，13~14分提示中度危險，10~12分提示高度危險，9分以下提示極度危險！,,Waterlow Scale:滑特盧評估表 適用于所有的住院患者,壓瘡的治療護理原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應狀態(tài)，減壓。 選擇合適的敷料（濕潤的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 潛在性疾病的治療 營養(yǎng)

21、的補充 抗感染的措施外科手術(shù)治療 手術(shù)清創(chuàng) 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,如何預防？,預防措施,,全面檢查皮膚,在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚,用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域，發(fā)紅區(qū)域不要按摩,當皮膚受到大小便污染時及時清洗,沐浴時使用溫水和中性肥皂,,,,,皮膚護理,,預防皮膚過分干

22、燥，使用乳制劑、油膏或油劑,皮膚護理,預防措施,,經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力,變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域,避免直接壓迫在骨隆突處,不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡出及骨隆突處（膝蓋、肘部）,,,,,經(jīng)常改變體位,經(jīng)常改變體位,預防措施,,使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力,根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬低一點和時間短一點,使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫,保持床單平整,穿的衣服不要有粗大的縫合處,,,,,使用設備來減少壓力,,熱

23、水袋不要用于沒有感覺的身體部分,使用設備來減少壓力,預防措施,常用的減壓措施,預防措施,,健康飲食以保持皮膚的健康,攝入水分充足,營養(yǎng)的健康教育,一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合,,,,,加強營養(yǎng),加強營養(yǎng),總結(jié),,,壓瘡的發(fā)生率是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，預防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護理工作中的難點，壓瘡的預防應將“經(jīng)驗預防”變?yōu)椤翱茖W預防”，從而降低臨床護理工作中壓瘡的發(fā)生率，提高整體護理質(zhì)量。,,愛心,責任心,同