1、壓 瘡,宿遷市第三醫(yī)院內(nèi)兒科 盧秀玲,壓瘡的流行病學(xué),壓瘡，又稱(chēng)壓力性潰瘍、褥瘡，一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，壓瘡的發(fā)生率已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)主要指標(biāo)。目前，從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)生率與15年前相比并無(wú)下降趨勢(shì)。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題。壓瘡已成為全球普遍關(guān)注的健康問(wèn)題。,有研究表明,英國(guó)每年用近20億英鎊來(lái)預(yù)防、治療和監(jiān)測(cè)壓瘡；

2、美國(guó)每年用于壓瘡的醫(yī)療費(fèi)用約85億美元；在荷蘭，壓瘡是排在癌癥、心血管疾病后的第3位耗費(fèi)最多的疾病。,定義,1898年美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）提出壓力性潰瘍的定義為由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP將壓瘡的定義更新：壓瘡指皮膚和皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織局限性損傷。,壓瘡的特征,1.多發(fā)生在骨隆突部位；2.可發(fā)

3、生于任何的壓力源；3.可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生；4.深淺不一；5.邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；6.分布于潰瘍床的肉芽組織，常呈白色，7.伴繼發(fā)感染時(shí)有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變、增厚、硬化，并可破環(huán)其骨質(zhì)和關(guān)節(jié)；8.患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良；,好發(fā)部位,好發(fā)于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。臨床上95﹪的壓瘡發(fā)生在下半身的骨隆突上，典型的發(fā)生部位為骶尾部

4、、足跟、坐骨結(jié)節(jié)及外踝，枕部也比較常見(jiàn)。平臥位時(shí)足跟所受壓力為50～94mmHg；側(cè)臥位90°時(shí),股骨大轉(zhuǎn)子壓力為55～95mmHg；坐在沒(méi)有坐墊的椅子上，坐骨結(jié)節(jié)所受的壓力為300～500mmHg。所以這些部位就成了壓瘡的好發(fā)部位。,壓瘡的分期,2007年NPUAP參照歐洲壓瘡顧問(wèn)小組的壓瘡分級(jí)系統(tǒng)，將壓瘡的分期進(jìn)行更新，并作進(jìn)一部描述。,可疑深部組織損傷：臨床表現(xiàn)：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏

5、色改變，如紫紅或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測(cè)出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋。這是即使給予最適當(dāng)?shù)闹委?，病變也仍?huì)迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。特別說(shuō)明：可疑深部的組織損傷必須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期,I期壓瘡： 臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓制不褪色的

6、局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)钠つw不同。進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周?chē)慕M織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體，一期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。 特別說(shuō)明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí)，局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會(huì)褪色恢復(fù)正常，此種情況會(huì)與一期壓瘡相鑒別。,II期壓瘡 臨床表現(xiàn)：表皮與真皮缺

7、失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整或開(kāi)放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無(wú)組織脫落，無(wú)腐肉。瘀傷表明有可疑的深部組織損傷。,III期壓瘡 臨床表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉為外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行或竇道。 進(jìn)一步描述：此階段壓瘡的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮

8、下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。,IV期壓瘡臨床表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織或焦痂。通常有潛行或竇道。進(jìn)一步描述：深度隨解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能是表淺潰瘍?？裳由斓郊∪夂停ɑ颍┲谓Y(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。,不可分期表現(xiàn)描述：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色、或褐色）和（或）有焦痂（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。進(jìn)一

9、步描述。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能確定真正的深度和分期。 2.踝部或足跟部的穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮膚無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)去除。,壓瘡的影響因素,外在因素,,壓力、剪切力、摩擦力、潮濕,內(nèi)在因素,其他因素,年齡、活動(dòng)度和移動(dòng)度、感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)、伴發(fā)疾病、組織灌注狀態(tài)、溫度、體重、精神心理因素,社會(huì)支持、家庭經(jīng)濟(jì)條件、照顧者人群知識(shí)了解程度、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、精神壓力、吸煙等,,,

10、外在因素 壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是目前公認(rèn)的壓瘡的四種外源性因素。壓力和剪切力并存時(shí)，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)會(huì)更大。,1.壓力：壓力是來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力。（1）壓瘡發(fā)生的首位原因，與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散，呈圓錐樣遞減分布，最大壓力在骨突處部位周?chē)?。?dāng)外界壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓力時(shí)可致毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血或壞死，造成壞死。 （2） 高壓力比低壓力引起壓瘡所需的時(shí)間短；反復(fù)

11、短時(shí)間的低壓也可形成壓瘡，這是由于組織再灌注損傷所致。 （3） 肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，肌肉因其代謝活躍而最新受累，最早出現(xiàn)變性壞死。 （4） 只要施加足夠的壓力并持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位都有可能發(fā)生壓瘡。,2.剪切力：剪切力是引起壓瘡的第二個(gè)原因。它作用于相鄰物體表面，引起相向平行滑動(dòng)。體位固定時(shí)身體因重力作用而發(fā)生傾斜，深筋膜和骨骼肌趨向下滑，而椅子或床單的摩擦力使皮膚和淺筋膜保持原位，從而產(chǎn)生剪切力。（1）

12、 當(dāng)身體的同一部位受到不同方向的力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生剪切力。（2） 作用于深部組織，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直方向的壓力危害性更大，可引發(fā)深部組織壞死。（3） 作用于深部組織，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直方向的壓力危害性更大，可引發(fā)深部組織壞死。（4） 剪切力只要持續(xù)存在超過(guò)30min,就可造成深部組織的不可逆損害. （5）剪切力可顯著增加垂直壓力的危害，因?yàn)榕で难茉?/p>

13、較小壓力下即發(fā)生血流阻斷。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà)，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，因此，剪切力更容易阻斷血流。,3.摩擦力（1）危害：去除了皮膚外層的保護(hù)性角質(zhì)層，增加了皮膚的敏感性。（2）來(lái)源：搬動(dòng)患者時(shí)的拖、拉動(dòng)作，床鋪不平整，床單皺褶或有渣屑。皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)等。（3）摩擦力的大小可被皮膚的潮濕度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚的摩擦力，而大量出汗則可降低摩擦

14、力。（4）在汗液的作用下，爽身粉的細(xì)微粉末可結(jié)合粗大顆粒，使皮膚的表面摩擦系數(shù)增大，同時(shí)堵塞毛孔，阻礙皮膚呼吸，加重摩擦力對(duì)皮膚的損傷。（5）可破壞皮膚角質(zhì)層，使表皮的淺層細(xì)胞與基底層細(xì)胞分離，發(fā)生充血、水腫、出血、炎性細(xì)胞集聚及真皮壞死。（6）可使皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。（7）可使體溫升高，促成代謝障礙的出現(xiàn)及壓瘡形成。,4. 潮濕（1）浸漬狀態(tài)下皮膚松弛，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切

15、力和摩擦力所傷。（2）失禁患者發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)是一般患者的5.5倍。（3）來(lái)源：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。（4）過(guò)度潮濕或過(guò)度干燥都可促使壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。（5）正常皮膚偏酸性，PH在4.0~5.5之間。尿和糞便均為堿性，可引起皮膚刺激和疼痛。（6）大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)。,內(nèi)在因素,1. 年齡。老年人心血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能不

16、良，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。40歲以上患者較40歲以下患者壓瘡發(fā)生率高6~7倍。2. 活動(dòng)度和移動(dòng)度?；顒?dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動(dòng)、外科手術(shù)等活動(dòng)受限患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。,3. 感覺(jué)感覺(jué)受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)。肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，局部組織循環(huán)障礙，纖維蛋白溶解下降，誘發(fā)血栓形成乃至組織壞死，最終出現(xiàn)壓瘡。感覺(jué)受損合

17、并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。,4. 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)急代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良與壓瘡的發(fā)生關(guān)系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75﹪發(fā)生壓瘡，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪發(fā)生壓瘡。,5. 伴發(fā)疾病。 如血容量不足、貧血、癱瘓、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、脊柱損

18、傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱。其中糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素。,6. 組織灌注狀態(tài)。 組織血流灌注不足引起組織缺氧，影響組織部位的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，皮膚抵抗力下降。心肺功能差、使用麻醉藥、吸煙、外周血管病、貧血、糖尿病等均影響組織灌注狀態(tài)。,7. 溫度 體溫每升高1 ℃ ，組織代謝需氧量增加10%。外科手術(shù)患者尤其是開(kāi)胸患者多在術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性壓瘡，原因在于患者術(shù)后體溫恢復(fù)過(guò)程中局部受壓組織出現(xiàn)“再灌注損傷”，局部缺血合并高代謝狀態(tài)

19、加速了組織壞死的進(jìn)展。,℃,8. 體重 體重下降、消瘦的人，皮下脂肪變薄，骨突部位沒(méi)有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡。體重過(guò)高、肥胖的患者，由于脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)減少，影響局部血液循環(huán)，再加上活動(dòng)困難，在更換體位時(shí)容易受牽拉或摩擦而造成組織損傷。,9. 精神心理因素。 精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,其他因素,引發(fā)壓瘡的其他因素包括社會(huì)支持、家庭經(jīng)濟(jì)條件、照顧者人群、知識(shí)了解程度、醫(yī)療服務(wù)機(jī)

20、構(gòu)、精神壓力、吸煙及其員工等。,壓瘡的形成機(jī)制,壓瘡是生理學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、形態(tài)學(xué)等多學(xué)科共同的關(guān)注焦點(diǎn)，主要有如下學(xué)說(shuō)。一、 缺血性損傷學(xué)說(shuō)二、 代謝障礙學(xué)說(shuō)三、 再灌注損傷學(xué)說(shuō)四、 細(xì)胞變形學(xué)說(shuō),壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表,Braden壓瘡評(píng)估表（見(jiàn)表1-1）將壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分為6類(lèi)：感知覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力（身體活動(dòng)程度）、移動(dòng)能力（改變控制體位的能力）、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。它是目前最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種評(píng)估工具。評(píng)

21、分標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)6～24分，分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn)。 輕度危險(xiǎn)15 ～16分； 中度危險(xiǎn)：13 ～14分； 高度危險(xiǎn)：10 ～12分； 極度危險(xiǎn)：≤9分。,表1-1 Braden壓瘡評(píng)估表（詳表）,續(xù)表,,續(xù)表,,如何進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,一般采用詢(xún)問(wèn)，觀(guān)察和檢查的方法進(jìn)行

22、評(píng)估。一問(wèn)；詢(xún)問(wèn)患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果，詢(xún)問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、大小便排泄情況。二看；觀(guān)察患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，觀(guān)察二便控制情況，觀(guān)察半臥位或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象。三查檢查患者溫度覺(jué)、及其彈性、潮濕度及肢體的活動(dòng)能力和移動(dòng)能力。四論；分析討論患者的主要問(wèn)題及Braden計(jì)分及患者主要問(wèn)題，落實(shí)措施。五斷；判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。六錄；記錄評(píng)估情況及措施落實(shí)情況。七報(bào)；≤14分者或者壓瘡者進(jìn)入院內(nèi)壓瘡／高危壓瘡上報(bào)。,

23、壓瘡的高危人群,我國(guó)護(hù)理學(xué)者根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組提供的資料，結(jié)合我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)際情況，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行了擬定；①意識(shí)不清，大小便失禁，感覺(jué)、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失；②急危重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾??；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血，極度衰弱； ④?chē)?yán)重脫水，嚴(yán)重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管疾?。恍牧λソ?、糖尿病及其他疾病所致周?chē)芗膊?；⑦腰以下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間大

24、于2小時(shí)的手術(shù)；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類(lèi)固醇、毒性藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降；⑩入院時(shí)已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內(nèi)），年齡≥65歲。 醫(yī)院常見(jiàn)到的壓瘡患者，主要分為以下幾類(lèi)；①昏迷及癱瘓的； ②臥床不起，體質(zhì)虛弱的； ③骨折后長(zhǎng)期固定或臥床的，如石膏固定、皮膚牽引、頸托固定、釘子鞋； ④強(qiáng)迫體位的； ⑤合作性差的； ⑥手術(shù)的。,壓瘡護(hù)理指引,危險(xiǎn)因素管理,一、 潮濕管理 1.使用隔絕潮濕和保護(hù)皮

25、膚的護(hù)理產(chǎn)品。 2.使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。 3.如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免。 4.按照翻身計(jì)劃表提供床上便盆/尿壺，以及飲用水。 二、營(yíng)養(yǎng)管理 1.增加蛋白質(zhì)的攝入。 2.增加熱量的攝入。 3.補(bǔ)充多種維生素。 4.以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏。 5.咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師。,三、摩擦力和剪切力的管理 1.床頭抬高不得超過(guò)30°。 2.必要時(shí)使用牽吊裝置。

26、3.使用床單移動(dòng)的患者。 4.如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù)。 四、其他護(hù)理注意事項(xiàng) 1.不得按摩骨突壓紅的部位。 2.不得使用氣圈類(lèi)的裝置。 3.維持足夠的水分?jǐn)z入。 4.避免皮膚干燥。,壓瘡/高位壓瘡患者管理流程,無(wú) 有,高危壓瘡患者,壓瘡

27、患者（院外帶入壓瘡）,院內(nèi)新發(fā)生（科內(nèi)新發(fā)生或他科帶入）,,,,責(zé)任護(hù)士班內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡/高危壓瘡申請(qǐng)表”,,有無(wú)壓瘡,,院外帶入？院內(nèi)發(fā)生？,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)24h內(nèi)進(jìn)行審核，并填寫(xiě)審核結(jié)果,院外帶入壓瘡,院內(nèi)發(fā)生（科內(nèi)新發(fā)生或他科帶入）,24h內(nèi)由核心成員和專(zhuān)職專(zhuān)科護(hù)士?jī)扇诉M(jìn)行共同審核，并填寫(xiě)審核結(jié)果,若明確為院內(nèi)壓瘡，發(fā)生科室進(jìn)入“護(hù)士長(zhǎng)網(wǎng)頁(yè)”增加填寫(xiě)“院內(nèi)壓瘡報(bào)告表”,病區(qū)根據(jù)建議切實(shí)落實(shí)有效措施,專(zhuān)職專(zhuān)科護(hù)士次月初對(duì)每月

28、申報(bào)的壓瘡或高危壓瘡患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，匯總，上報(bào)護(hù)理部,,,,,,,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)24h內(nèi)進(jìn)行審核，并填寫(xiě)審核結(jié)果,,,,,,,,,,,壓瘡的預(yù)防,壓瘡的預(yù)防措施主要有減輕局部壓力、剪切力和摩擦力，保持皮膚干燥，營(yíng)養(yǎng)支持，健康教育等。,第一節(jié) 壓瘡的預(yù)防措施,1. 適時(shí)變換體位：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。（1）定時(shí)翻身，間隔時(shí)間為1~2h。一般的患者翻身時(shí)間為2h變換一次體位，但長(zhǎng)期臥床患者可通過(guò)評(píng)估其皮膚及全身情況來(lái)調(diào)

29、整翻身的間隔時(shí)間；2h翻身時(shí)如皮膚出現(xiàn)可見(jiàn)性充血反應(yīng)在15min內(nèi)消退則認(rèn)為皮膚可以承受2h的壓力；如15min內(nèi)皮膚發(fā)紅不消退，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1h。 （2）不同的體位，采取不同的防護(hù)方法。注意力學(xué)原理，患者側(cè)臥時(shí)，使人體與床角成30°，并墊予軟枕避免髖部受壓；平臥時(shí)背部、膝部、踝部墊薄軟枕；俯臥時(shí)胸部、膝部墊予軟枕；當(dāng)患者坐椅子或輪椅時(shí)讓患者每隔15min變換體位，或每隔1h轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)的壓力。（3）病情危重不宜翻身者，

30、應(yīng)每1~2h用軟枕墊于其肩胛、腰骶、足跟部，減輕受壓部位的壓力。,2. 減壓墊保護(hù)患者的骨隆突及支撐區(qū)。使用軟枕、翻身墊、水墊、泡沫墊、果膠墊以及氣墊床、懸浮床等來(lái)保護(hù)骨隆突部位，避免局部長(zhǎng)期受壓。3. 避免出現(xiàn)剪切力：當(dāng)床頭抬高30°時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此，臨床指導(dǎo)患者半臥位最好不超過(guò)30°，并注意不超過(guò)30min。如果患者病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑行而產(chǎn)生

31、剪切力。4. 減輕摩擦力：保持床單位清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，減少其對(duì)局部的摩擦。,5. 保持皮膚清潔干燥：多汗者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持清潔干燥。清潔后予?rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，不要用吸收性粉末來(lái)改善患者皮膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可以引起額外的損傷。盡量避免皮膚暴露在因汗液、失禁及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中。若患者有失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰部及肛周皮膚的保護(hù)和護(hù)理，必要時(shí)可以使用皮膚保護(hù)膜、護(hù)

32、膚粉、水膠體敷料或賽膚潤(rùn)來(lái)防護(hù)。6. 營(yíng)養(yǎng)：保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝入量，補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，可以減少壓瘡的發(fā)生。,7. 健康教育：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者等壓瘡的高危人群，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的必要條件。因此，對(duì)患者及家屬的教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。 （1）向患者及家屬講解皮膚損害的原因和危害性，講解壓瘡的預(yù)防措施和方法。 （2）指導(dǎo)患者家

33、屬定時(shí)改變體位，翻身是最為簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施。指導(dǎo)患者間隔一定的時(shí)間改變體位，教導(dǎo)正確的翻身方法，避免發(fā)生拖、拉、推等動(dòng)作，以減輕局部的壓力和摩擦力。 （3）根據(jù)病情使用合適的減壓裝置，如局部的減壓墊或全身減壓的氣墊床。 （4）保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩，指導(dǎo)患者或家屬如何觀(guān)察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手按壓不會(huì)變白的紅印，說(shuō)明皮膚已經(jīng)發(fā)出危險(xiǎn)的信號(hào)，及時(shí)采取減壓措施。指導(dǎo)失禁患者正確使用失禁用品，避免皮膚受糞便和

34、尿液的刺激。 （5） 增加營(yíng)養(yǎng)，讓患者及家屬了解營(yíng)養(yǎng)對(duì)于壓瘡預(yù)防的重要性。 （6）發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題，及時(shí)就診。,壓瘡預(yù)防護(hù)理的誤區(qū),1.使用消毒液消毒壓瘡表面：這樣會(huì)把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生理鹽水沖洗或擦凈即可。2.使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：“細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)飛”，所以一定要給細(xì)胞一個(gè)濕性環(huán)境。(濕性愈合理論)3.使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會(huì)加重圈內(nèi)皮膚的缺血、缺氧。4.翻身時(shí)給患者最大的側(cè)臥位：

35、這樣受壓部位承受的壓力是全部體重，最好采取側(cè)臥30°體位，這樣受壓部位的壓力僅為體重的1/2.5.對(duì)某些臨床問(wèn)題視而不見(jiàn)：如電極片、血壓袖帶壓迫造成的皮膚破損，引流管及導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的壓迫性潰瘍，氣管插管造成的壓瘡性口炎，無(wú)創(chuàng)面罩壓迫導(dǎo)致顏面壓瘡等。,6.局部按摩：局部按摩使骨隆突處的組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。7.所有滲液都是無(wú)用的：滲液是一個(gè)指示燈，是敷料選擇和評(píng)價(jià)

36、敷料效果的一個(gè)指標(biāo)。8.使用烤燈：使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死，體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10％。9.其他：更換敷料的時(shí)間及手法，頻繁、過(guò)度清潔皮膚，獨(dú)自搬動(dòng)危重患者等。,壓瘡的治療,治療原則：預(yù)防為主，立足整體，重視局部。,全身性治療,壓瘡患者的全身性治療包含以下內(nèi)容。一、治療影響傷口愈合的全身性因素如血管機(jī)能不全、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、免疫力低下、類(lèi)固醇的應(yīng)用、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神狀態(tài)

37、不佳、血液凝固系統(tǒng)失調(diào)等很多因素都會(huì)影響傷口的愈合。二、全身性的支持治療攝入充足的蛋白質(zhì)、熱量及水，防止負(fù)氮平衡和脫水。三、心理護(hù)理注意溝通交流，了解患者的心理特點(diǎn)，了解患者及家屬的治療需求和經(jīng)濟(jì)狀況，及時(shí)告知患者治療、護(hù)理、傷口進(jìn)展情況，以取得患者的積極配合，使疾病及早康復(fù)。,局部治療,壓瘡患者的局部治療包含以下內(nèi)容。一、解除局部的壓迫減壓是治療壓瘡的關(guān)鍵。如不能解除受損區(qū)域的壓迫，任何治療的效果都不會(huì)很好。二、評(píng)估

38、壓瘡定期對(duì)傷口進(jìn)行系統(tǒng)的觀(guān)察、測(cè)量、記錄和分析，可以及時(shí)了解傷口的進(jìn)展情況，為進(jìn)一步的治療提供進(jìn)一步依據(jù)。,傷口的局部評(píng)估內(nèi)容包括傷口的類(lèi)型及其所處的愈合階段、傷口的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)、傷口局部臨床表現(xiàn)、局部感染體征等。根據(jù)評(píng)估的英文字母（ASSESSMENTS）可講傷口評(píng)估內(nèi)容歸納如下：A ＝ 解剖位置和傷口時(shí)間S ＝ 大小、形狀、階段S ＝ 竇道和潛行E ＝ 滲出液S ＝ 敗血癥S ＝ 周?chē)つw

39、M ＝ 浸漬E ＝ 邊緣和上皮組織N ＝ 壞死組織T ＝ 傷口基底組織S ＝ 記錄傷口情況,1.壓瘡的評(píng)估內(nèi)容：①壓瘡的大小、潛行；②分期；③形狀；④部位；⑤滲出液的量；⑥感染情況；⑦疼痛情況；⑧周?chē)つw情況；⑨敷料情況。2.按照傷口的顏色進(jìn)行評(píng)估：按傷口的顏色分類(lèi)是傷口分類(lèi)的常用方法，既評(píng)估開(kāi)放性傷口表面狀況，也評(píng)估傷口愈合狀況，傷口觀(guān)察簡(jiǎn)單。⑴紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。⑵黃

40、色傷口：外觀(guān)有壞死殘留物，基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。⑶黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，有軟或硬的結(jié)痂，滲出液少或無(wú)。無(wú)愈合傾向。⑷粉色傷口：上皮化組織，正在爬皮。⑸混合傷口:傷口內(nèi)混有健康的或不健康的黃色腐肉或壞死組織。3.傷口的二維測(cè)量方法⑴線(xiàn)條測(cè)量：長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量，用頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，順著身體縱軸的方向最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度，相對(duì)最寬的為寬度。⑵傷口的拍照：利用相機(jī)進(jìn)行拍照。,4.傷口的三維測(cè)量方法⑴線(xiàn)條測(cè)

41、量：長(zhǎng)度、寬度和深度的測(cè)量，傷口的深度是垂直于皮膚表面的深度。⑵其他：如傷口塑模、傷口注水。5.傷口的潛行沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量，用順時(shí)針?lè)较虮硎緜谒谖恢?，?～7點(diǎn)間3cm。6.傷口的記錄⑴記錄方法：長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×深（cm）。⑵按照傷口顏色描述：根據(jù)傷口外觀(guān)，用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。⑶潛行或竇道的傷口：鐘表式描述及記錄。6 ～7點(diǎn)間潛行3

42、cm。7.壓瘡的記錄：壓瘡的部位、大小、分期、組織形態(tài)、氣味、滲出液量、潛行隧道、有無(wú)存在感染、周?chē)つw情況、患者一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要作記錄。,附件 與傷口有關(guān)的術(shù)語(yǔ)1.肉芽組織：指鮮紅柔軟發(fā)亮，呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。2.壞死組織：指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐肉，黑痂等。3.腐肉；指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色或綠色，組織可能松散或有很強(qiáng)的粘附性。4.黑痂：指黑色或棕色的壞死組織，組織可表

43、現(xiàn)為松散，具有很強(qiáng)的粘附性、堅(jiān)硬、柔軟或潮濕。5.竇道：深部組織通向體表的病理性盲管，利用探針可探到腔隙部或盲端。6.潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。其描述方法用順時(shí)針表示所在位置。7.瘺管：指兩個(gè)空腔臟器間或從一個(gè)空腔臟器到皮膚之間的通道。瘺管可以發(fā)生在腸道、胃、膽道、膀胱等空腔臟器。,傷口換藥技術(shù),一、目的1 維持皮膚完整，避免壓瘡級(jí)別增加及傷口惡化。2 促進(jìn)傷口愈合，并預(yù)防感染。3 評(píng)估傷口進(jìn)展情況，針對(duì)進(jìn)展

44、選擇措施，估計(jì)傷口預(yù)后。二 原則1 自費(fèi)敷料需要向患者家屬解釋清楚，取得同意后方可使用。2 有換藥醫(yī)囑或在敷料脫開(kāi)的情況下執(zhí)行。三 物品準(zhǔn)備治療車(chē)、換藥碗1套（含鑷子2把和1把剪刀）、口罩、傷口敷料、無(wú)菌生理鹽水、20ml/ 30ml /50ml注射器、干棉球、紙膠、手套2副、紙尺/測(cè)量尺、垃圾袋、窗簾或屏風(fēng)。必要時(shí)備pvp-I、一次性頭皮針頭。四、操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明,傷口換藥操作步驟,換藥流程,傷口換藥流程如下：,核對(duì)、評(píng)

45、估患者及傷口,準(zhǔn)備用物,解釋、圍屏風(fēng)或床簾,取合適體位,墊治療巾在傷口下,戴手套，移除膠布及敷料,測(cè)量傷口大小、潛行，記錄，觀(guān)察傷口生長(zhǎng)情況,確認(rèn)有效醫(yī)囑,,,,,,,,,洗手，戴手套,NS渦流式?jīng)_洗或NS棉球擦拭傷口，擦凈,遵醫(yī)囑使用藥物或敷料,固定，記錄換藥時(shí)間,整理患者,廢物處理，記錄,記錄,,,,,,,壓瘡的處理指引,一、壓瘡處理的原則1.確定引起壓瘡的原因。2.排除或減少引起壓瘡的危險(xiǎn)因素。3.根據(jù)整體病情或預(yù)后評(píng)估臨床

46、目標(biāo)，確定治療方案。,壓瘡的處理指引（見(jiàn)表）,傷口敷料的選擇,一、敷料選擇的原則敷料選擇的原則根據(jù)傷口情況決定，最簡(jiǎn)便的方法是根據(jù)創(chuàng)面顏色和滲出物的量來(lái)選用敷料。二、傷口敷料的選擇：（一）水膠體敷料（二）泡沫敷料（三）藻酸鹽敷料（四）銀離子敷料（五）水凝膠（六）皮膚保護(hù)膜（七）造口護(hù)膚粉,三、敷料使用的小貼士1.貼敷料時(shí)應(yīng)注意先貼中間部位，再向四周平展開(kāi)，切忌過(guò)度牽拉而引起剪切力，造成敷料周邊皮膚破損。2.為了防止

47、剪切力，去除敷料時(shí)，應(yīng)注意避免90°撕拽，可采用對(duì)角線(xiàn)輕輕牽拉的方法，從周邊向中間慢慢去除。3.水膠體敷料更換時(shí)機(jī)：自然脫落時(shí)，吸收滲液失效時(shí)，1周后換藥時(shí)。四、選擇敷料的注意事項(xiàng)1.根據(jù)創(chuàng)面顏色——選擇適合的敷料。2.根據(jù)滲出量——選擇敷料的吸收能力。3.根據(jù)創(chuàng)面大小——選擇敷料尺寸。4.根據(jù)創(chuàng)面深度——選擇輔助敷料。5.根據(jù)局部創(chuàng)面——決定是否減壓引流或加壓包扎。6.根據(jù)創(chuàng)面位置——選擇敷料的形狀、厚薄。

48、7.根據(jù)皮膚耐受性——選擇敷料的黏性強(qiáng)度。8.盡可能選擇最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)、最便利的敷料。9.依個(gè)案經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療成本效益選擇。,總結(jié),一、壓瘡出現(xiàn)是有一個(gè)過(guò)程的，開(kāi)始時(shí)是皮下淺表組織受損，出現(xiàn)發(fā)紅等異常狀況，如果是無(wú)感覺(jué)障礙者就無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這就要天天檢查，用眼去發(fā)現(xiàn)早期問(wèn)題。 壓瘡易發(fā)難治，但壓瘡是可以預(yù)防的。預(yù)防壓瘡要做到以下幾點(diǎn)： ①教育病人認(rèn)識(shí)壓瘡發(fā)病機(jī)制，認(rèn)識(shí)防壓的重要性。 ②建立感覺(jué)代