1、,浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院,多科協(xié)作無(wú)痛醫(yī)院的建設(shè)和管理,2,,,,羥 考 酮 PCIA 初 步 體 會(huì),21例Bolus Only PCIA小結(jié),資料來(lái)源：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫院APS,,,,,,講座內(nèi)容,,,,病人在沒有痛苦、恐懼及任何心理負(fù)擔(dān)的情況下檢查和治療。使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過(guò)程，是現(xiàn)代化醫(yī)院新的管理理念，是提供給病人新的服務(wù)模式。,什么是“無(wú)痛醫(yī)院”,無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí),醫(yī)院也是疼痛產(chǎn)生的源頭,西班牙15家醫(yī)院16

2、75例患者的調(diào)查顯示：接受調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例為48.5%，住院期間的疼痛率62％,意大利20家醫(yī)院4523例患者：在調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例高達(dá)91.2%,患者的疼痛常被忽視或低估,Visentin M, et al. Eur J Pain. 2005;9(1):61-7.,患者的疼痛常被忽視或低估,德國(guó)一家教學(xué)醫(yī)院561例患者,在調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例為50%，其中85％為中重度疼痛 Strohbuecker B, et al.

3、 J Pain Symptom Manage. 2005;29(5):498-506.法國(guó)一家教學(xué)醫(yī)院998例患者：調(diào)查前的24小時(shí)內(nèi)疼痛患者的比例為55％，僅有16％的患者在調(diào)查時(shí)疼痛緩解 Salomon L, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;24(6):586-92.,,西班牙 意大利 德 國(guó) 法 國(guó) 62% 69.7%

4、 50% 55% 中國(guó)人遭受疼痛折磨的狀況如何 ? ! 傳統(tǒng)觀念（疼痛與生俱來(lái)、疼痛不可避免） 經(jīng)濟(jì)條件（忍痛治?。?醫(yī)療條件(無(wú)痛技術(shù)、人力、物力） 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度(所有疼痛均無(wú)益——無(wú)論是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、內(nèi)科或外科診療),,疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響,血栓形成心肺并發(fā)癥ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)病人滿意度下降小兒行為改變轉(zhuǎn)為慢性疼痛,1

5、995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出了“疼痛：第5大生命體征”的概念，希望借此提高醫(yī)護(hù)工作者對(duì)疼痛治療的認(rèn)知度美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell博士指出：...如果將疼痛與其它的生命體征提高到同等的位置，它將會(huì)有更多的機(jī)會(huì)得到合適的治療。我們需要培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)士將其作為生命體征進(jìn)行治療...,疼痛：第5大生命體征,http://www.ampainsoc.org/,2001年在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會(huì)提出：消除疼痛

6、是基本的人權(quán)美國(guó)對(duì)疼痛的管理進(jìn)行立法：2001年1月1日?qǐng)?zhí)行疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者在診治過(guò)程中的疼痛控制提高到人權(quán)的高度,消除疼痛是人的基本權(quán)利,,http://www.painreliefhumanright.com/,“走向無(wú)痛醫(yī)院”國(guó)際性運(yùn)動(dòng),1992年，加拿大蒙特利爾的St. Luc醫(yī)院率先開展了營(yíng)造無(wú)痛醫(yī)院環(huán)境：一項(xiàng)改善醫(yī)院患者疼痛控制的計(jì)劃，即“Toward a Pain Free Hospital”計(jì)劃“Toward

7、 a Pain Free Hospital”在WHO泛太平洋分支機(jī)構(gòu)的官方支持和國(guó)際鎮(zhèn)痛協(xié)會(huì)的協(xié)調(diào)下向全球其他國(guó)家不斷拓展,Besner G, Rapin CH. J Palliat Care. 1993;9(1):51-2. Visentin M, Tasso S. ww.univie.ac.at/,,,國(guó)際鎮(zhèn)痛協(xié)會(huì)的運(yùn)動(dòng),,,“Cancer without pain”,www.sans-douleur.ch,“Towards a p

8、ain-free hospital”,“Towards a pain-free environment”,,“走向無(wú)痛醫(yī)院”運(yùn)動(dòng)的開展,,比利時(shí),瑞士,,加拿大,民主剛果,法國(guó),西班牙,意大利,www.sans-douleur.ch,,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-急性疼痛,自1994年建院開始就非常重視疼痛的管理具體主要表現(xiàn)在對(duì)每一個(gè)有疼痛主訴的患者都要進(jìn)行評(píng)估，并且處理在阿片類藥物使用上摒棄阿片恐懼癥，使得邵醫(yī)從那時(shí)起就成為了阿片

9、類藥物使用量最大的醫(yī)院之一規(guī)定：如果有靜脈通路，就不建議肌肉注射給藥，理由是肌肉注射會(huì)造成患者的疼痛體驗(yàn),,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-急性疼痛,2004年起，在整個(gè)醫(yī)院的層面提出建立“無(wú)痛”醫(yī)院倡議2006年， 建立了急性疼痛服務(wù)組織（APS，Acute Pain Service），成為國(guó)內(nèi)最早建立APS的醫(yī)院之一2006年，成為中國(guó)大陸首家通過(guò)JCI認(rèn)證的公立綜合性醫(yī)院JCI要求每個(gè)患者必須進(jìn)行疼痛評(píng)估，如果有疼痛必須進(jìn)行處

10、理，疼痛的評(píng)估和處理必須有記錄并且JCI提出要把疼痛作為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征；緩解疼痛是每個(gè)患者的基本權(quán)利！,,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-急性疼痛,2008年，將患者自控鎮(zhèn)痛PCA機(jī)械泵全部更換為參數(shù)可調(diào)的電子PCA泵，2008年至今，在APS的協(xié)調(diào)和推動(dòng)下，以電子泵PCA為核心，秉承多模式鎮(zhèn)痛的理念，不斷進(jìn)行疼痛管理的的質(zhì)量改進(jìn)。,,2006年，采用PCA（患者自控鎮(zhèn)痛）治療“三階梯”療法無(wú)法控制的頑固性

11、癌痛2007年，采用影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯、腰交感神經(jīng)阻滯和脊神經(jīng)根阻滯等，以治療頑固性癌性疼痛2009年，用超大劑量嗎啡PCIA治療頑固性癌痛。同年開始采用PCIA泵進(jìn)行快速阿片類滴定2012年，參與“規(guī)范化癌痛治療示范病房“建設(shè)，我院成為省內(nèi)首批獲得國(guó)家級(jí)“規(guī)范化癌痛治療示范病房”稱號(hào)的醫(yī)院 2013年，采用鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)置入治療頑固性癌痛,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-癌痛治療,,APS人員構(gòu)成和數(shù)量醫(yī)生麻醉科

12、醫(yī)生：5-6人，2名Attending，2名Fellow，1-2名Resident。所有麻醉科住院醫(yī)師必須接受一定時(shí)間的APS輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練。每個(gè)病區(qū)指定一名外科醫(yī)生為APS聯(lián)絡(luò)人護(hù)士2名專職疼痛護(hù)士每個(gè)樓層設(shè)置2名兼職疼痛護(hù)士臨床藥師,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---APS,,APS查房人員：麻醉科醫(yī)生、專職疼痛護(hù)士和兼職疼痛護(hù)士、臨床藥師 組成的APS小組服務(wù)對(duì)象：全院術(shù)后48-72h內(nèi)的帶PCA泵的患者內(nèi)容：進(jìn)行疼痛評(píng)估，處理

13、疼痛治療相關(guān)問(wèn)題，例如，修改術(shù)后止痛醫(yī)囑和教學(xué)查房等。頻度：醫(yī)生每天至少查房1次疼痛護(hù)士每天至少查房2次臨床藥師每周一次,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---APS,,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---APS,術(shù)后第1天，樓層護(hù)士每2小時(shí)對(duì)患者的疼痛程度和治療進(jìn)行評(píng)估，并形成書面或電子版記錄術(shù)后第2天，樓層護(hù)士每4小時(shí)對(duì)患者的疼痛程度和治療進(jìn)行評(píng)估，并形成書面或電子版記錄,,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---APS,,,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---APS

14、,臨床藥師參與疼痛查房，1次/周指導(dǎo)用藥鎮(zhèn)痛藥方的審核監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)痛藥的數(shù)據(jù)，予以分析并及時(shí)反饋,,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---APS,切口泵外科醫(yī)生手術(shù)中放好切口泵，麻醉科醫(yī)生配好切口泵接上使用，麻醉科配合使用靜脈PCA泵APS疼痛查房,,APS具體流程,,,APS培訓(xùn)和繼續(xù)教育,,,多科合作建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院---癌痛病房,疼痛規(guī)范化示范病房腫瘤內(nèi)科：負(fù)責(zé)三階梯內(nèi)的藥物治療疼痛科醫(yī)生：負(fù)責(zé)三階梯以上藥物使用效果不佳患者的治

15、療神經(jīng)阻滯鞘內(nèi)泵PCA泵,多學(xué)科疼痛診療中心,多學(xué)科疼痛中心（疼痛門診）工作內(nèi)容工作流程,疼痛?？漆t(yī)生（5人，專職全時(shí)工作）疼痛護(hù)士（2人，專職全時(shí)工作）骨科醫(yī)生（兼職，部分時(shí)間）康復(fù)理療科醫(yī)生（兼職，部分時(shí)間）心理醫(yī)生（兼職，部分時(shí)間）臨床藥劑師（兼職，部分時(shí)間）,,急性疼痛診療慢性疼痛診療癌痛管理,,疼痛門診和多學(xué)科合作聯(lián)合疼痛門診需住院治療者，由?？剖兆?，疼痛醫(yī)生與專科醫(yī)生共管,,,麻醉科疼痛門

16、診,疼痛門診診治對(duì)象和原則,人群診療原則 明確診斷；安全有效；綜合治療。明確診斷 全面問(wèn)診，系統(tǒng)體檢，合理輔助檢查，科學(xué)鑒別診斷。安全有效 以不傷害患者的原則和以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)選擇和實(shí)施治療。特色療法,以疼痛為主訴，但所患疾病無(wú)明確科室歸屬診斷明確，有歸屬科室，但目前療法療效欠佳手術(shù)后、創(chuàng)傷或其它急性疼痛，?？漆t(yī)生處理效果不佳者,,,介入治療：神經(jīng)阻滯、射頻、激光、臭氧療法等神經(jīng)調(diào)制：經(jīng)皮電刺激、經(jīng)

17、皮脊髓電刺激PCA泵植入：靜脈、皮下、神經(jīng)叢或蛛網(wǎng)膜下腔以拉伸和力量訓(xùn)練為主的康復(fù)治療疼痛相關(guān)的健康教育,,,人員的的各種培訓(xùn),每年在新員工的入院教育中開展有關(guān)的疼痛方面的培訓(xùn)APS小組的專職疼痛醫(yī)生到各相關(guān)科室進(jìn)行疼痛知識(shí)講座開展舒適化醫(yī)療的全院培訓(xùn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜全院培訓(xùn)考核發(fā)給證書,,邵逸夫醫(yī)院開展無(wú)痛項(xiàng)目,一、無(wú)痛內(nèi)窺鏡檢查 無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛宮腔鏡、無(wú)痛ERCP、無(wú)痛纖支鏡、無(wú)痛膀胱鏡二、無(wú)痛人流三、無(wú)痛分娩四、