1、危重癥患兒的病情觀察及處置,兒科葉阿鴻,兒科病人特點：,,1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細觀察檢查分析得到結論。,學習目的,,,1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質量。,2.避免醫(yī)療事故,危重癥患兒的搶救需要爭分奪秒，因此能否及時識別危重患兒的危象，是患兒能否得到及時治療，防止并且惡化的關鍵。,一、危重癥患兒與一般患兒的識別 二、幾種常見危重癥狀的識別三、危重嬰兒的

2、識別四、臨床檢驗危急值的識別 五、危重患兒的處理六、轉運具體步驟,生命“八征”,T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜） 通過對生命八征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥。,,1、體溫：應注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨癥狀，休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過高41℃以上或過低35℃以下，都提示病情嚴重。,體溫觀察要點：（1）是否

3、過高或過低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況,2、皮膚：（1）是否紅潤或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點、有無瘀斑、 黃疸、水腫或皮疹等（3）是否有壓瘡,3、意識狀態(tài)： 凡能影響大腦功能的疾病皆能引起意識狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識障礙等。根據其程度分：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷。,4、呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸是

4、否費力、有無呻吟、點頭狀 呼吸等，肺部是否有羅音（3）吸氣狀態(tài)，有無三凹征，鼻翼扇動（4）是否有呼吸機支持（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質,心肺功能評價的指征,呼吸次數 >60 次/ / 分或節(jié)律改變? ?心率快或慢：兒童 ≤8 歲 ＜ 80 次/ / 分或＞ 180 次/ / 分兒童＞8 歲 ＜ 60 次/ / 分或＞ 160 次/ / 分? ?呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動、呻吟）

5、? ?青紫或血紅蛋白氧飽和度降低? ?清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或對家長無反應）,5、心血管系統(tǒng)： （1）心率及心律 （2）血壓、脈壓差 （3）四肢循環(huán)情況,小兒心衰的診斷要點,④、若患兒出現(xiàn)煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上） 。（2）以上4項加以下1項，或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭。,6、胃腸道：（1）是否有腹脹或胃腸形態(tài)異常（2）是否排便，大

6、便是否帶膿血，是否有異味（3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質,7、泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、性質（2）是否有導尿管存在（3）是否有外生殖器畸形,8、神經、運動系統(tǒng)：（1）前囟是否飽滿或凹陷（2）瞳孔反應（3）四肢肌張力高或低（4）對刺激的反應（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）,（一）、休克的識別 兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克（1）心率 在小兒

7、，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應中，新生兒常常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒的心動過緩，從而造成心輸出量減少。,（2）血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。 低

8、血壓是晚期和失代償的體征，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，否則可發(fā)生心跳呼吸停止。,（3）體循環(huán)灌注 ①脈搏評估 ②皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋 ③面色：輕：蒼白；重：青灰 ④肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺 ⑤毛細血管再充盈時間（CRT）：輕：1—3秒；重：>3秒,（4）腦循環(huán) 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時間。當缺血

9、性腦損害突然發(fā)生時，有些神經受損表現(xiàn)先于意識喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。 當缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經系統(tǒng)表 現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、 嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷。,（5）腎臟 尿量和腎小球濾過率與腎血流量呈正相關。是反映腎功能的一個良好指標，但在最初評估中不是非常有用，因為父母通常難以估計患兒近期的尿量。正常小兒平均每小時尿量是1—2ml/kg。在無腎臟疾病

10、的患兒，每小時尿量<1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測得尿量。,一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量,,休克的早期診斷至關重要！！,休克的觀察,（二）、哮喘持續(xù)狀態(tài)的識別（1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼氣性呼吸困難。（4）輔助呼吸肌收縮。（5）肺過度通氣。（6）心動過速。（7）出大汗。,（

11、三）、呼吸心跳驟停的識別、呼吸功能識別（1）呼吸頻率改變：呼吸次數改變 ，早期呼吸代償性增快，如呼吸困難持續(xù)加重，呼吸將失代償，一旦出現(xiàn)5—6次/分，幾分鐘內呼吸即將停止。（2）呼吸節(jié)律改變：吸氣性、呼氣性、混和性呼吸困難，呼吸節(jié)律不整（快慢深淺不一），潮式呼吸、間停呼吸、呼吸暫停、嘆式呼吸、抽泣樣呼吸及點頭狀呼吸。（3）呼吸力學改變：①點頭狀呼吸； ②鼻翼扇動，三凹征；③呻吟；,1、哭聲變化：哭是新生兒尋求幫助

12、 的唯一方式。正常新生兒的哭鬧 是表達感覺和要求的一種方式， 饑餓時要吃，尿布濕了要換， 這是正常的要求，這種哭鬧音調 一般不高。但是另一種情況是對不舒適或者疼痛的表達，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時的疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時間長，又是身體還搖動，劇哭程度與感覺的輕重相關。,三：危重嬰兒的識別,2、喂奶困難：吸吮能力差，吃奶量不及平時一半或拒奶，嗆奶

13、。有以下幾種可能：早產兒、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。3、發(fā)熱或體溫不升：體溫超過38℃或體溫低于35.5℃，常表示有嚴重感染、硬腫癥的可能。,,三：危重嬰兒的識別,4、意識情況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長時間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激2—3下，過多過頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常的意識狀態(tài)可分為：嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷。①嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。②意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲，且不能

14、維持清醒狀態(tài)。③昏睡：僅疼痛刺激可引起縮腿反應。④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反應，如：壓口唇無反應等。,三、危重嬰兒的識別,5、皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無皮膚 黃疸、蒼白、紫紺（1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進展的速度， 黃疸的深度。（2）皮膚青紫： ①生理性青紫：新生兒一般情況好，反應好。 ②病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫。

15、 ③皮膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合 并花斑、毛細血管充盈時間延長提示休克， 表示病情嚴重。,三、危重嬰兒的識別,6、呼吸異常： 正常新生兒呼吸時不費勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應及時處理。常

16、見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。,三、危重嬰兒的識別,1、兒科危急值項目及危急范圍2、幾種常見檢驗危急值臨床癥狀的識別及處理（1）高鉀血癥：①癥狀識別： 神經肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，早期影響四肢，嚴重者呼吸肌麻痹，發(fā)生窒息。 心血管

17、方面的癥狀：出現(xiàn)心率緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動，心臟停搏，心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖，Q—T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，P—R間期延長。,②處理：一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應立即停止補鉀，積極采取保護心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用。急救措施：a、靜注鈣劑，因鈣與鉀有對抗作用，能緩解對心臟的毒性作用。b、靜脈注射5%碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒。c、重癥者，血清鉀高6.5mmol/L，應考慮透析療法。,（2）低鉀血癥：①

18、癥狀識別：a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難。b.神志淡漠，目光呆滯， 嗜睡，神志不清。c.惡心，嘔吐， 腹脹，腸麻痹。d.心悸， 心律失常。e.心電圖顯示Q—T間期延長，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。,②處理：一般采取口服補鉀或靜脈輸注氯化鉀；補鉀注意點：a.尿量必須在10ml/h以上時，方考慮補鉀，否則可引起血鉀過高。b.靜脈滴注

19、的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。c.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導致心搏驟停。,d.缺鉀同時有低血鈣時，應注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性抽搐。e.短期內大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。,（5）低血糖：①癥狀識別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應低下，哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴重者

20、出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后1—2天內居多，結合血糖監(jiān)測可作診斷。年長兒可出現(xiàn)心悸、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冷、麻木無力，同時有頭暈、精神不集中、甚至抽搐等。,②處理：a.迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵，及時補糖可使癥狀完全緩解，而延誤治療則可出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發(fā)作的當時，立即給于任何含糖較高的物質，如餅干、果汁等。b.靜脈推注50%葡萄糖是低血糖搶救最常有和有效的方法。若病情不嚴重，尚未造成

21、嚴重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。,患兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險癥狀或體征，都表明病情危重，應給予及時處理。1、立即快速地評估患兒并給于吸氧，根據病人情況選擇鼻導管給氧或頭罩給氧，必要時準備好氣管插管及各種搶救儀器；2、清理呼吸道，保持氣道通暢；3、立即給予心電監(jiān)護：監(jiān)測體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化4、立即建立靜脈通道。,6、根據病情給予相應治療；7、監(jiān)測尿量情況，準確記錄24小時出入量

22、8、注意給患兒保暖（休克患兒不宜使用熱水袋，以免皮膚血管擴張，重要臟器血流減少而加重休克）9、密切觀察患兒病情變化并做好記錄；10、如果條件限制，無法作進一步處理，應立即轉往上級有條件的醫(yī)院治療。,1、首先應保持呼吸道通暢、 建立靜脈通路 、給氧、保暖。并估計路途可能出現(xiàn)的情況，征得家長同意后進行轉運2、與接受的PICU或NICU取得聯(lián)系，將有關的病史資料向接受單位做簡要介紹；3、轉運過程中應配備以下急救設備：如為重患兒應攜帶