1、弱視的治療原則,,弱視的定義,弱視在希臘文中有“視力遲鈍”的含義。國內(nèi)、外學者對弱視的定義沒有統(tǒng)一的標準。中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組1985、1995年提出弱視的大意是：眼部無明顯器質(zhì)性病變，矯正遠視力低于0.9。目前大多數(shù)學者認為弱視是指：在視覺發(fā)育的敏感期內(nèi)，由于各種原因使眼內(nèi)、外部視覺環(huán)境發(fā)生異常，造成各級視細胞的有效刺激不足，從而導致單眼或雙眼矯正遠視力低于正常同齡兒童，伴有雙眼單視功能異常。,弱視的分類,（一）斜視性

2、弱視        患者有斜視或曾有過斜視，由于眼位偏斜而發(fā)生復視，為了解除或克服斜視所造成的復視，大腦視皮質(zhì)中樞就抑制由斜視眼傳入的視覺沖動。斜視眼的黃斑功能長期被抑制而導致弱視。這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)的，功能性的，因而早期適當治療，弱視眼的視力可以提高，但也有少數(shù)頑固病例，雖經(jīng)長期治療，視力改善不多。,弱視的分類,（二）屈光參差性弱視 

3、0;      由于兩眼屈光參差較大，在兩眼黃斑形成的物象清晰度不同或大小差別太大，融合困難，腦皮質(zhì)中樞只能抑制來自屈光不正較大的眼的物象，日久發(fā)生弱視。這種弱視是功能性的，經(jīng)過治療有可能恢復視力。如果早期矯正屈光不正有可能防止其發(fā)生。,（三）形覺剝奪性弱視         在嬰幼兒期，如有角膜混濁、上瞼下

4、垂、先天性白內(nèi)障，甚至不恰當?shù)恼谏w一眼，使得光線不能充分進入眼內(nèi)，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機會，視功能發(fā)育受到抑制而發(fā)生弱視。這種弱視，不僅視力低下，而且預后也差。,弱視的分類,（四）屈光不正性弱視        多為雙側(cè)性。發(fā)生在沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正者。戴合適眼鏡后，能使視力逐漸提高，但為時較長，一般需2～3年。,弱視的分類,,弱視的分類,（五）先

5、天性弱視        發(fā)病機理目前尚不十分清楚，可能由于在出生后，視網(wǎng)膜或視路發(fā)生小出血而影響視功能的正常發(fā)育。有些繼發(fā)于眼球震顫，全色盲等。這種弱視預后不佳,兒童弱視的配鏡治療,大部分弱視兒童均為屈光不正性弱視和屈光參差性弱視，即使在斜視性弱視和先天性弱視中，亦有不少患兒存在屈光異常。因此矯正屈光，予以一個比較清晰的聚焦視網(wǎng)膜成像以改善黃斑區(qū)的功能，實是治療兒童

6、弱視的首要步驟。它可以矯正屈光不正以促進視功能發(fā)育，還可以減輕或消除眼位的偏斜，改善空間頻率的敏感度。,兒童弱視的配鏡治療,弱視兒童的配鏡種治療性配鏡和一般的光矯性配境完全不同。它必須以阿托品散瞳驗光的屈光度數(shù)為基礎(chǔ)（應以檢影為主、電腦驗光的數(shù)據(jù)為參考），參照弱視兒童的相關(guān)年齡和弱視的程度，扣除其生理性屈光范圍，考慮雙眼平衡，再結(jié)合實際試戴效果，才可設(shè)定配境度數(shù)。隨著兒童年齡的增長和治療效果的進退，每半年或一年應作阿托品散瞳驗光復查屈光

7、度的改變，適時的更換相應的鏡片。,兒童弱視的配鏡治療,配戴矯正屈光不正的眼鏡：多數(shù)弱視患者存在各種不同程度的屈光不正，首先需要配戴矯正眼鏡，其配鏡原則如下：,配鏡原則,一、無斜視的弱視    按驗光結(jié)果，以矯正視力最佳為原則，根據(jù)屈光狀態(tài)、視力、年齡、給予配鏡處方。在試鏡基礎(chǔ)上，在獲得最佳視力的鏡片中進行篩選，遠視眼中可選其中較高屈光度鏡片，近視眼選較低屈光底鏡片。,配鏡原則,1、遠視：根據(jù)患兒年齡，扣除

8、其生理性遠視度數(shù)配鏡。例如：（1）年齡 4~5歲 驗光 +5.0DS 配鏡 +3.0DS或+3.50DS（2）年齡 6 歲 +5.0DS +4.0DS（3）年齡 5 歲 +5.0DS^+1.25DC*90 +3.50DS^+1.0DC*90 (4) 年齡 5歲 +5.0DS 三周復驗 +3

9、.50DS→0.2、+2.0DS→0.5（5）若年齡< 4歲，阿托品散瞳驗光，其遠視度數(shù)<＋2.50DS者，一般不予配鏡，可隨訪觀察。,配鏡原則,2、高度遠視 最好配兩副眼鏡，足矯鏡用以訓練時戴和近用；平時戴鏡度數(shù)則以扣除相關(guān)年齡的生理遠視度數(shù)來配。如：驗光+8.0DS，配鏡：訓練或近用取+8.00DS，平時戴+6.50DS。若矯正視力< 0.1，首次配鏡應予足矯，配鏡+8.0DS，每1~2個月復

10、查，6個月根據(jù)視力的進步，另配一副扣除生理屈光度（如減去2.0D）平時戴用。高度遠視戴鏡者在眼球轉(zhuǎn)動或上下視時，視線會偏離鏡片光學中心而產(chǎn)生三棱鏡效應，易致視疲勞和不適應。因此，兩眼鏡片光學中心距離最好取看遠和看近時的平均值。,配鏡原則,3、屈光參差 兩眼眼球相差在3.0DS以上，或者散光相差> 2.0DC，則應認為有屈光參差。,配鏡原則,如：（1）驗光：右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS^

11、+0.75*90 配鏡：①右眼 +1.0DS 或② 右眼 平光（遮蓋） 左眼 +4.0^+0.50*90 左眼 +5.0^+0.50*90（2）驗光：右眼 +1.50DS→1.2 左眼 +7.0DS→0.2 配鏡：右眼 平光 左眼 +6.0DS或+6.50DS,配鏡原則,若不遮蓋右眼，雖不會引起復視，但因左眼視功能被右優(yōu)勢眼所抑制，實際上左眼的戴鏡

12、不起效應，不能引起興奮刺激作用。,配鏡原則,4、散光 順規(guī)與斜軸散光在配鏡時應稍減度數(shù)，一般取低矯到最好視力，對于較高散光度數(shù)更應在第一次配鏡時予以適度降低。例如：（1）4~5歲 驗光 +1.50DS^+1.00DC*90 配鏡 +0.75DC*90（2）4~5歲 +4.0DS^+2.50DC*90 +2.50DS^+2.0DC*90（3）4~5歲

13、 +3.50DS^+1.50DC*65 +2.00DS^+1.25DC*65（4）逆規(guī)散光應予足配或第一次稍低配，待適應后再予調(diào)整。如： 驗光+2.0DS^+3.5DC*180、配鏡+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6個月后,再換鏡 +0.50DS^+3.50DC*180 驗光 +1.0DS^+2.0DC*180、配鏡 +2.0DC*180或+1.75DC

14、*180。,配鏡原則,5、近視 兒童的近視性弱視一般都是病理性近視，應及早診治，并因其近視程度發(fā)展較快，可以早在2歲前就予以阿托品散瞳驗光配鏡矯正。起初，它常以混合性散光的形式出現(xiàn)，以后轉(zhuǎn)為復性近視散光，且散光度數(shù)較大，它往往與先天性弱視同存或與其他先天性眼病同存，可有明顯內(nèi)斜。因此，配鏡矯正僅為其治療的第一步，應考慮有其它治療的配合。 第一副鏡片可以配得稍淺，以使患兒能適應肯戴，若短期內(nèi)患兒戴鏡適應好，即應改為足矯。以

15、后應每隔半年或一年作阿托品散瞳復驗，予以基本足配。,配鏡原則,二、伴內(nèi)斜視的弱視 首次配鏡要給予足度鏡矯正，配鏡后要定期復查視力，每半年至1年重新散瞳驗光1次。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視在維持眼位正、視力好的情況下酌情減低球鏡片，通常1年減少1D；部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視再次驗光時應適當減少遠視度數(shù)，避免出現(xiàn)調(diào)節(jié)麻痹。,配鏡原則,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視常與看近時過度調(diào)節(jié)有關(guān)，因此對中度以下的遠視，原則上應予以足矯。高度遠視者，若矯正視力&l

16、t;0.1，可足矯或稍減去部分生理性遠視度數(shù)；而低度遠視者則除應予足矯，還應考慮其弱視是否另有原因。如：1、年齡4～5歲 驗光 +4.50DS 配鏡 +4.0DS或+4.50DS2、年齡 6歲 +8.50DS +8.0DS或+8.50DS3、年齡4～5歲 +8.0^+1.0*90 +7.50DS^+0.75DC*90或+8.

17、0DS^+0.75DC*90,配鏡原則,三、伴外斜視的弱視 學齡前兒童，如遠視度≤+2．50D，且對視力影響不大，可暫不配鏡。超過+2．50D時應獲得最后矯正視力較低度數(shù)處方，但一般減少不超過1／3。如果屈光不正為近視性，按散瞳驗光結(jié)果給鏡。 遠視者應給最好視力的最低度數(shù)，學齡前兒童外斜弱視≤+2.50DS則一般不予配鏡，近視者應予最好視力的較高度數(shù)。,配鏡原則,如外斜10度：1、年齡 5~6歲

18、 驗光 +4.0DS 配鏡 +2.0DS2、年齡5~6歲 -1.0DS^-2.50DC*180 -1.0DS^-2.0DC*1803、年齡5~6歲 -1.0DS^-2.50DC*90 -1.0DS^-2.50DC*90,配鏡原則,四、帶有散光的弱視 原則上不予增減，按實際結(jié)果處方。

19、對高度遠視散光與近視散光，可酌情減量。應半年至1年驗光1次，根據(jù)屈光狀況、斜視度及矯正視力情況的變化而變換眼鏡度數(shù)。,配鏡原則,配境后隨訪復診 配境后一個月應復查戴鏡效果，以后每隔3～6隔月復查，必要時可作適當調(diào)整。隨訪中應注意雙眼矯正的屈光度平衡，注意因戴足矯鏡而引起的外斜。要考慮到患孩戴鏡的幾種不適應可能性：1、驗光不準，或處方時換算差錯；2、鏡片安裝位置不合適，或鏡架變形；3、鏡片光學中心制配不準確。,配

20、鏡原則,注意： 輕度和中度弱視兒童經(jīng)配境矯正屈光后，視力有逐漸恢復正常的可能；而高度遠視和混合散光者則除戴鏡矯正屈光，還必須進行綜合訓練治療。,遮蓋法在兒童弱視治療中的應用,遮蓋療法的作用機理:1、通過遮蓋，暫時壓抑優(yōu)勢眼（或健眼、主導眼），可給弱視眼有用眼機會，并給以適當?shù)牧夹源碳ぁ?、減緩或消除來自優(yōu)勢眼對弱視眼的長期抑制，使之再興奮起來，從而提高視力。3、有助于調(diào)整和建立雙眼正常的視網(wǎng)膜對應，逐步恢復雙眼視功能。,遮蓋

21、法在兒童弱視治療中的應用,遮蓋療法的應用概況很大程度上取決于臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗。依據(jù)弱視程度、患兒年齡和患兒對遮蓋健眼的耐受性來選定具體方法。多應用優(yōu)勢眼的完全遮蓋和不完全遮蓋（每天遮蓋數(shù)小時或鏡片貼半透明薄膜）。若為雙眼程度不等的弱視，在特殊情況下也可考慮雙眼交替遮蓋法，但雙眼遮蓋的強度與時間應有不同。若雙眼弱視的程度相仿，則一般不予遮蓋,弱視程度相仿的雙眼作等比例的交替遮蓋并不恰當。反轉(zhuǎn)遮蓋法（蓋弱視眼）雖也有提出應用，希

22、望能抑制弱視眼的旁中心注視，但相反地，反遮蓋法經(jīng)常不能轉(zhuǎn)變注視性質(zhì)，有些患兒甚至使弱視眼更加難治。[1],遮蓋法在兒童弱視治療中的應用,三歲以下的弱視患兒必須慎用遮蓋療法：3歲遮3天放1天；4歲遮4天放1天；5歲遮5天放1天；6歲遮6天放1天。 療法的療效與患兒的年齡、最初的視力程度、屈光的程度，以及患兒對遮蓋的配合密切相關(guān)?；純耗挲g越小，所需的遮蓋時日就越短，療效也就越好。若治療晚了，遮蓋就長，且

23、療效也不太理想。 單眼斜視性弱視，斜視明顯且恒定時，以完全遮蓋為好，并應早期實行。而交替性斜視因較少發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應，故不必早期遮蓋，且以部分遮蓋為好。 在遮蓋治療期必須密切隨訪，以便觀察療效和調(diào)整治療方案。若發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢眼視力下降，應即停止遮蓋。,,遮蓋療法的時間選擇 遮蓋療法雖是一個簡單有效的方法，但弱視患兒對遮蓋健眼（或優(yōu)勢眼、主眼）、單獨使用視力

24、很差的弱視眼，會感到極不習慣，難以適應，明顯地影響患兒的生活與學習，因此用健眼偷看時有發(fā)生。再加上幼兒園或小學里周圍小朋友的好奇舉止與言論，也會給患兒造成心理上的壓力，使遮蓋療法難以真正實施，影響療效。有些敏感的弱視患兒甚至可以引發(fā)精神癥狀。因此，對患兒家長介紹弱視遮蓋的相關(guān)知識，靈活安排遮蓋強度和減少遮蓋時間，以求換取患兒、家長、老師的合作。為此，對每天的有效遮蓋時間、一周的遮蓋量、遮蓋方法、總的療程等等作些探討。對確實是因依從性差致

25、遮蓋失敗者，應及時發(fā)現(xiàn)，另作他法醫(yī)治。,遮蓋法在兒童弱視治療中的應用,,1、遮蓋療法的時間——效應關(guān)系雖非十分明確，但若采用完全遮蓋，多傾向于首選全日遮蓋，適用于學齡前兒童，以求弱視眼很快達到較好的視力。對于已上學的弱視兒童最好選用依從性的遮蓋，在確定一周內(nèi)總遮蓋時間的前提下，可有家長和患兒來選擇每天的遮蓋時間。,如每周35~40小時的總遮蓋時間，可分解為：5~6小時/天×7天8~9小時/天×4~5天4小時/天

26、×5天，再加上周六和周日8~10小時/天。[2]Moseley （1997）[3]認為每天遮蓋時間至少>1小時方有效。Flynn （1998）[4]認為全日遮蓋和短時遮蓋的療效沒有區(qū)別。,,7.Cllary （2000）[5]全日遮蓋（每天≥8小時，建議8~12小時）比短時遮蓋（每天＜7小時，建議2~6小時）視力提高要快，但總遮蓋量不足200小時者，未見區(qū)別。 8.美國兒童眼病研究小組（Pediatie Eye

27、 Disease Investigater Group）（2003）[6]采用多中心隨機對照研究，將419名樣本，按遮蓋時間分6~8小時和>10小時兩組；將視力分為20/40~20/60和20/80~20/100兩組。結(jié)果顯示：20/80~20/100視力的弱視組，其長時遮蓋比短時遮蓋的視力要提高要快：但6個月后二者的視力改善程度沒有區(qū)別。兩組均不受年齡和弱視程度的影響，卻與遮蓋的依從性密切相關(guān)。,,9.PEDIG（2003）[7

28、]：中度弱視189名（3~7歲）隨機分成二組：95人每天遮蓋2小時；另組94人，每天遮蓋6小時，治療4個月，二組的視力提高程度經(jīng)統(tǒng)計學處理無明顯差異。10.Dorey（2000）[8]：39例弱視兒童遮蓋療法門診觀察9個月無效，均因患兒不耐遮蓋健眼而失敗。作者把他們?nèi)杖氩》?，強制遮蓋三周，結(jié)果31例有效。11.即使遮蓋使弱視眼視力提高到20/20，仍有46%患兒的視力可以繼續(xù)提高。,,12.劉家琦（1997）[9]：遮蓋主眼必須徹

29、底，每天遮1~2小時很少起作用。13.總遮蓋時間 理想、統(tǒng)一的總遮蓋時間尚無統(tǒng)一的標準。（1）1997年美國眼科學會建議[10]：健眼遮蓋不少于日間3/4的前提下，一般按每歲增延遮蓋一療程（1療程為3個月）。（2）Hiscox （1992）[11]：總遮蓋時間200~500小時者占48%，>500小時者占28%。（3）Lithander （1991）[12]、Clery（2000）等觀察遮蓋初3~6個月效果最好，總遮蓋時

30、間400小時，過分延長，療效不見更好/,,14.終止遮蓋的時間選擇1、視力提高到一定程度，再繼續(xù)3個月仍無效者。2、遮蓋訓練一般到7歲可止，但對重度弱視者可延長到9~10歲，甚至更大。3、劉家琦（1999）[13]認為當遮蓋治療使患兒弱視眼視力獲最好時，可改全日遮蓋為部分遮蓋，每天打開主眼時間逐漸由2小時增加到8小時，到全日不遮。終止時間約為9歲。但9~13歲組最后獲得≥1.0視力者仍可達46%。3、若按遮蓋3個月為一療程，則

31、應以3個療程結(jié)束為宜。[14]4、對屈光參差性弱視，在綜合訓練配合下，遮蓋時間可延續(xù)到3年。,遮蓋療法強度的選擇,1、遮蓋療法所呈現(xiàn)的劑量——效應關(guān)系與弱視類型無關(guān)，但年齡影響較大。<6歲的療效較好，且在頭6周至6月效果最好，視力可提高到85%。劑量效應在遮蓋160小時內(nèi)呈線性關(guān)系。6個月后為平臺期。 2、完全遮蓋：用特制的黑眼罩直接貼在眼前，不讓光線入眼，為遮蓋最強度，用于重度弱視。但弱視為形覺剝奪影響視功能發(fā)育，并非

32、光線感覺障礙。因此，應強調(diào)全遮，而不一定要黑色無光。 3、次完全遮蓋：把眼罩串在眼鏡架上，不直接貼著眼瞼。多用于中度弱視。 不完全遮蓋：用半透明的塑料片或貼片或一定屈光度的鏡片，使健眼的視力降低到低于弱視眼的視力。,遮蓋效果鞏固問題,1、弱視的發(fā)生、發(fā)展及治療康復，均經(jīng)歷一個視功能的發(fā)育過程，在此期間有進步與反復的可能。已見明顯療效且已有較長的療程者，可以降低遮蓋強度和減少遮蓋時間，但不能一下終止?？砂才胖餮勖?/p>

33、天先打開2~4小時，再后每隔一個月逐漸增加打開的時間。 2、健眼鏡片貼薄膜：薄膜的透明度逐步增加，以對應于弱視眼的視力。 3、在弱視眼的視力逐漸提高時，應同時注意其他指標的進步，如眼位、注視性質(zhì)、立體視和空間頻率的檢測等。,弱視兒童治愈后脫鏡指標,脫鏡的標準應符合以下四項指標或無遠視散光符合以下三項指標者:1．雙眼裸遠近視力≥1.0半年以上，視力不下降或沒有降至1.0者。2．眼位：正常 3．遠視屈光度≤+3.00DS 4

34、．遠視散光度≤+1.25DC,臨床常用弱視訓練介紹,,——CAM法,最佳適應癥為中心注視性弱視及屈光不正性弱視。大腦視皮層中樞對空間頻率有高度的對比敏感性?？臻g頻率越高越能刺激視皮層中樞細胞，使其活動反應增強。CAM視覺刺激法，用不同頻率的黑白條柵作為視覺刺激源，使弱視眼在各個方位上既受到不同空間頻率的刺激，又受到有對比度的光柵刺激，使視覺中樞細胞增強發(fā)育并提高視力。,,用患兒能識別的最高空間頻率的條柵（條柵越細，空間頻率越高。）作為

35、閾值。平日無須蓋眼，治療時遮蓋主眼。接通電源使條柵盤旋轉(zhuǎn)，令患兒用弱視眼在有圖案的塑料盤上描畫，每次7分鐘（時間到儀器自動停止），每天一次或每周2~3次。開始時可以頻繁些，隨著視力的提高逐漸延長治療時間間隔直到每周一次。在間隔期間也無需遮眼，一般做8~10次后視力可以提高。本療法簡便，療程短，平日無須遮眼，患兒和家長能積極配合，治療時的描畫尤為兒童欣賞，故多能完成弱視療程。,——空間頻率刺激,使用電腦軟件模擬在不同空間頻率的條柵或是棋盤

36、格背景下的視覺刺激訓練，作用機理、使用方法、療效與CAM法類似。每次治療7分鐘。,——多頻多色光交替閃爍,主要用于屈光參差性弱視、屈光不正性弱視?，F(xiàn)代電生理研究表明，視覺傳遞有多種通道，其中傳遞黃斑部視沖動的X-視通道主要由視錐細胞組成，專司晝光覺和色覺，對色光極為敏感；傳遞周邊部視沖動的為Y-視通道，主要由視桿細胞專司暗光覺。如果當X-視通道和Y-視通道同時開放時，Y-視通道對X-視通道產(chǎn)生了競爭性抑制，就形成弱視。利用紅、綠、黃三

37、色光交替閃爍刺激，使感紅、感綠、感黃視錐細胞興奮，增加X-視通道的沖動輸出量，消除Y-視通道的抑制作用，激活視覺系統(tǒng)促進視覺發(fā)育。每次治療15分鐘，時間到儀器自動停止。,——光刷治療,主要用于旁中心注視弱視，異常視網(wǎng)膜對應治療。瞬時海丁格刷原理。當通過旋轉(zhuǎn)的蘭色偏光片注視強光時，即形成刷狀效應。眼睛的中心凹是視覺最敏感區(qū)，光刷效應只出現(xiàn)在黃斑中心凹上。每次治療10分鐘，時間到儀器自動停止。,——每日精細訓練家庭作業(yè),一般在家中家長監(jiān)督

38、下完成，包括穿珠、插板、穿針等。如每條線200個珠子，每塊板300孔、穿針每次100~200次。另外還有描紅、繡花等。視力≤0.2完成插板時間35~45分鐘；完成穿珠時間25~35分鐘；視力0.25~0.4 完成插板時間25~35分鐘；完成穿珠時間20分鐘。；視力0.4以上，完成插板時間15~25分鐘；完成穿珠時間15分鐘。,注意事項：,使用弱視治療或雙眼單視功能訓練前，由眼科醫(yī)師進行常規(guī)檢查，排除器質(zhì)性病變，明確弱視診斷，根據(jù)注視性質(zhì)

39、、弱視性質(zhì)和屈光狀態(tài)制定治療方式和療程。單眼弱視單眼治療，雙眼弱視（程度相近或相等）交替治療。治療期間要注意用眼衛(wèi)生，防止用眼過度疲勞；克服長時間玩游戲，近距離看書、看電視等不良習慣。,,要求患兒描圖時注意力集中，周圍環(huán)境應該保持安靜，可以更換畫板或治療方式（如改CAM為VEP自率刺激）以提高患兒的治療興趣。重度弱視使用空間頻率較低的（寬）光柵，當轉(zhuǎn)為中度、輕度弱視時，換為空間頻率較高的（窄）光柵，視力越好使用空間頻率越高的光柵。