1、急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）,漯河市中心醫(yī)院心內(nèi)科 彭庚,2018-10-10,中華心血管病雜志2016，44（3）：197-211,概念,肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動

2、脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。,深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。,概念,流行病學,靜脈血栓栓塞癥（VT

3、E）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風險與年齡相關，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風險增加約1倍。,易患因素,強易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激

4、素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、老齡、靜脈曲張。,臨床癥狀,缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。完全無癥狀,胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。 多為遠段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央

5、型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致 15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀 6%,臨床癥狀,輔助檢查,血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預測價值很高，

6、陽性預測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導阻滯，竇性心動過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動也較多見。,超聲心動圖：直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運動幅度下降、右心室和或右心房擴大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動脈干增寬等。,輔助檢查,胸片 CT

7、肺動脈造影 放射性核素肺通氣灌注掃描 磁共振肺動脈造影 肺動脈造影 下肢深靜脈檢查 遺傳性易栓癥相關檢查,輔助檢查,對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估(常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分)初始危險分層逐級選擇檢查手段明確診斷,診斷,對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評估初始危險分層: 主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓