1、HIV/AIDS免費抗病毒治療,2015年督導培訓,主要內容,我國抗病毒治療概況治療時機與初治方案的選擇治療失敗的判斷失敗后ART方案的選擇因毒副反應ART方案的調整,終結艾滋病流行—這承載的是希望也是承諾簡單的一句話代表的是人類30年的災難，斗爭和損失在人類戰(zhàn)勝艾滋病之前，艾滋病的流行讓整個世界屈服于它,終結艾滋病流行,新發(fā)現HIV/AIDS的傳播途徑構成,性傳播92.2%,,4,2366個縣(區(qū))開展抗病毒治療，累計治療

2、成人和兒童368,360人，正在治療295,358人 成人累計363,085人，在治291,261人 兒童累計5,275人，在治4,097人,抗病毒治療,5,,艾滋病新增抗病毒治療病人85,274例（2014）,6,,國家免費ART指南的核心內容,治療時機：CD4≤500個/ul(CD4 ≤ 350優(yōu)先治療）一線方案選擇：執(zhí)行國家ART指南（三版）治療效果的評估：CD4 、 病毒載量失敗方案的更換：正確判斷治療失敗更換二

3、線方案不良反應監(jiān)測：定期檢測血尿常規(guī)、生化檢測復方新諾明預防服藥監(jiān)督服藥 加強依從性教育,7,抗病毒治療的時機,,,,國內外指南抗病毒治療時機的比較,新版WHO指南與中國國家免費抗病毒藥物治療手冊(第3版) 的比較,啟動抗病毒治療的標準,初始ART治療方案的選擇,,目前抗反轉錄病毒的作用靶點,整合酶抑制劑,蛋白酶抑制劑,現有的ARV藥物,全球共6類24種，紅色為中國現有的ARV藥物，還遠遠不夠,國家免費艾滋病抗病毒藥物

4、治療手冊 2012版,ART方案組合遵循的原則,初始方案選擇三聯(lián)用藥：2NRTIs+1NNRTI 3TC+TDF+EFV 3TC+TDF+NVP 3TC+AZT+EFV 3TC+AZT+NVP 3TC+ABC+EFV 3TC+ABC+NVP,下列哪些初始治療方案不正確,a) 3TC+TDF+NVP b) 3TC+NVP +EFV c) 3T

5、C+TDF+EFV d) TDF+NVP+EFV e) 3TC+AZT+NVP f) AZT+D4T+NVP h) 3TC+AZT+EFV i) AZT+TDF+EFV j) EFV+LPV/r(克力芝） k)TDF+AZT+3TC 除關注治療方案正確與否，還應強調正確的藥物劑量。 如：AZT 一天一次；EFV一天二次；NVP沒有導入期或導入期后仍每日一次。,初治成人患者一線治療方

6、案 世界衛(wèi)生組織和中國標準,國家免費抗艾滋病毒藥物治療手冊（第三版). 2012國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于修訂艾滋病患者免費抗病毒治療標準的通知. 2014年四月。World Health Organization (WHO) 30th June, 2013. Available at: http://www.who.int/hiv/en,未接受過抗病毒治療患者的一線抗病毒治療方案 2012,TDF或AZT+ 3TC + EFV或N

7、VP基線CD4+T淋巴細胞≥400/mm3的男性和≥250/mm3的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危險，在妊娠的13周以內應禁用基線存在腎功能異常的患者避免使用TDF,抗HCV治療期間首選：TDF+3TC+EFV/(LPV/r),懷孕婦女首選： AZT+3TC+LPV/r,抗病毒治療失敗的判定及方案的更換,,治療失敗的原因,,20,,藥量不足,藥物-食物和藥物-藥物相互作用,吸收減少,新陳代謝加強,其他消化

8、道疾病,依從性高低與耐藥性的關系,,,0,,,,服藥,峰濃度,0,,,,服藥,服藥,每次服藥后藥物濃度變化,藥物濃度,Time,,,,谷濃度,,,,藥物吸收,,,,服藥,副作用增加,0,,,耐藥危險增加,,,,,服藥,服藥,服藥,,MEC(Minimum Effective Concentration)最小有效濃度,藥物濃度,,,,,2-3 years,副作用增加,MEC(Minimum Effective Concentratio

9、n),0,,,耐藥危險性增加,,,,,,服藥,漏服藥,服藥,服藥,服藥,藥物濃度,,治療失敗,,25,時間,,,病毒學失敗,WHO 2013: 監(jiān)控抗病毒藥物療效及確認治療失敗,,WHO. The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. 2013

10、 revision. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf Accessed October 2013,病毒載量是推薦作為診斷及確認治療失敗的工具,指南建議,免疫學失敗,無論病毒是否被完全抑制,CD4+T淋巴細胞計數下降到或低于治療前的基線水平,或持續(xù)低于100個/mm3,抗病毒治療至少3個月以后,,出現

11、新發(fā)機會性感染、惡性腫瘤、曾患的機會性感染復發(fā),或出現任何WHO臨床分期Ⅳ期的疾病,需與IRIS（免疫重建炎性綜合征）鑒別,臨床失敗,,兩者的臨床表現一樣，唯一不同的是發(fā)生的時間， IRIS發(fā)生于抗病毒治療后的前幾個月,,臨床失敗只是冰山的一角,病毒學失敗導致免疫學失敗從而導致臨床失敗,Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823

12、,,30,Deeks et al. AIDS 2002; 16:201–7,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,患者中免疫學失敗的比例,病毒學失敗后的時間,,,,,,,,,,從病毒學失敗到免疫學失敗的時間,免疫學失敗定義為CD4計數恢復到治療前水平 病毒學失敗定義為 HIV RNA > 500 copies/mL,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,何時更換方案 – 當患者出

13、現病毒學失敗時更換藥物可以減少對NRTIs交叉耐藥的發(fā)生,Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642,32,,,,,,CD4計數,病毒載量,,,,,,病毒學失敗,免疫學失敗,臨床失敗,,,出現病毒血癥,CD4 下降 <基線水

14、平或者最高水平的50%,新出現/復發(fā) 臨床4期的癥狀,耐藥檢測是為了明確換什么藥物，而不是何時換藥,判斷治療失敗的二線藥物更換標準,治療失敗換藥病例入選標準 已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：（1）確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施，之前必須評估患者依從性；（2）患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上；（3）根據各地檢測能力不同，制定相應換藥時機標準：,,1）有條件進行耐藥

15、檢測的地區(qū)，對于VL>1000拷貝/ml的患者，建議對患者進行依從性評估和教育的同時，進行耐藥檢測。耐藥檢測顯示出現耐藥突變時，根據耐藥結果選擇合適的二線治療藥物。2）無條件進行耐藥檢測，可以進行病毒載量檢測的地區(qū)，對VL>1000 copies/ml的患者，建議在確認依從性良好情況下，更換二線藥物。3）不能及時得到病毒載量檢測結果時，當患者出現免疫學失敗，也可更換二線藥物,治療失敗者更換藥物的原則,新治療方案原則：根

16、據患者所有的耐藥檢測數據和用藥史，新方案中至少有2個-最好3個活性藥物使用1個新類別的抗病毒藥物確保良好的依從性,成人/青少年二線抗病毒治療推薦方案,原治療方案,可更換的二線方案,AZT/d4T+3TC+NVP/EFV,,TDF/ABC+3TC+LPV/r,,,TDF+3TC+NVP/EFV,AZT/ABC+3TC+LPV/r,此外，有條件的一線治療失敗患者可應用3TC+LPV/r+RAL或其他可獲得的其他有效的抗病毒藥物（如T20

17、，馬若維克等）,更換二線方案后再失敗如何處理？,目前沒有可選擇的三線方案，只能繼續(xù)現有的方案,因毒副反應更換方案,,因藥物毒副反應更換二線藥物表,因藥物毒副反應更換二線藥物表,復方新諾明預防服藥,當CD4≤200個/ul時給與SMZco 2片/日，直到給與ART后CD4 升到200以上維持3個月后，可停止預防服藥。當ART失敗，CD4再次降至200以下時，應給與SMZco預防服藥。通過SMZco預防服藥，了解患者服藥依從性。SM