1、1,,2,眩暈的臨床診斷、治療,張 梁浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經內科,3,眩暈的定義,眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降及傾斜。,4,眩暈的解剖基礎—平衡三聯,維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統。1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。2）深感覺：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統：傳導辨認機體的方位和運動速度。,5,前庭系統末梢：3個半規(guī)管之

2、壺腹及兩個囊斑，分別感受直線及角加速度刺激.將頭部加速度運動驅使內淋巴流動的機械能轉換成控制體位、姿勢或眼動的神經沖動，前庭毛細胞等于小型換能器。 一級神經元，Scarpa’s神經節(jié)。二級神經元，延髓的前庭神經核。通過前庭脊髓束、網狀脊髓束、內側縱束、小腦和動眼神經諸核，產生姿勢調節(jié)反射和眼球震顫。大腦前庭的代表區(qū)：顳上回聽區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。病變或受非生理性刺激，不能實現機械能的轉換則發(fā)生眩暈。,6,7,8,9

3、,10,眩暈是一種運動性幻覺,眩暈(vertigo)常表現為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或外物按一定方向旋轉、浮沉、翻滾或飄移感。系因前庭半規(guī)管系統病變，引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調所致的一種運動性幻覺,而并不是一種錯覺,11,眩暈是當前常見多發(fā)病,國內人群的眩暈患病率為 0.5%占神經內科門診病人的 5%～10%占神經內科住院病人的 6.7%占耳鼻咽喉科門診病人的 7% （199

4、8由上海醫(yī)科大學史玉泉教授提供）,12,眩暈是當前常見多發(fā)病,每7個法國人中就有一位在他一生之中至少有過一次眩暈發(fā)作, 眩暈居病人就診原因中的第三位（僅次于發(fā)熱和頭痛）。 (2000年由法國巴黎神經耳科診治中心Toupet教授提供）,13,眩暈的預防和診療工作值得關注,眩暈發(fā)作常呈反復突發(fā)性，給病人的日常生活、學習、就業(yè)、工作和社交活動帶來較大影響； 所致的人身或工作事故亦間有所聞；眩暈的病情多較復雜，可由多學科、多系統疾

5、病所引起，且較多臨床醫(yī)生對其診治尚有一定困難；,14,眩暈的預防和診療工作值得關注,眩暈也可為某些顱腦重?。ㄈ绯鲅?、腫瘤）的臨床癥狀之一，稍有不慎又易導致誤診誤治； 大多數眩暈病是可以防治的。,15,鑒 別,暈厥在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。系由多種原因導致短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。,16,眩暈的分類,一、系統性眩暈二、非系統性眩暈,17,二、系統

6、性眩暈的分類,1、周圍性眩暈（真性眩暈）：前庭感受器至前庭神經顱外段（未出內聽道）病變引起。持續(xù)時間短，癥狀重，與體位相關，常伴有耳鳴、聽力減退。2、中樞性眩暈：前庭神經顱內段（出內聽道）、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。多伴有腦功能損害表現，如頭痛、顱內高壓、腦神經損害、癱瘓和抽搐。3、 位置性眩暈：耳石病、腦室占位病變，多無耳鳴及聽力障礙。,18,非系統性眩暈,是前庭系統以外的全身各系統疾病引起，如

7、眼部疾病、高血壓、貧血、心功能不全、感染、中毒神經功能失調。其特點是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心、嘔吐，也無眼震。,19,眩暈病變的定位診斷,影象學檢查 乳突、顳骨巖部、頭顱、顱底及頸椎 X平片，顳骨巖部螺旋 CT（對骨迷路的檢查效果較佳）、內耳迷路MRI及其水成像（對膜迷路的檢查效果較佳）電生理 電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗等檢查。,20,眩暈病變的定性診斷,1、感染 2、血管性

8、 3、外傷 4、中毒 5、腫物 6、代謝障礙 7、脫髓鞘 8、先天性 9、其它,21,眩暈病變的定性診斷,5535例成人 458例兒童 壺腹嵴頂結石病 占34.3%， 占5%腦干及小腦病變 占7% 占10.7%，美尼爾病 占6%左右 占2.6%。 前庭神經元炎 占6%左右 占13

9、.3%病因分析（2000年法國Doupet提供）,22,一、耳 源 性 眩 暈,,23,壺腹嵴頂耳石病,球囊和橢圓囊和半規(guī)管壺腹嵴是人體主要外周平衡器官---前庭神經末梢感受器。橢圓囊退變的耳石碎片沉積于后半規(guī)管壺腹嵴頂造成 毛細纖維的扭曲牽拉所致；也有認為是前庭動脈閉塞后供血不足引起迷路變性。,24,壺腹嵴頂耳石病,臨床表現： 多在頭部采取某種特定位置，特別是躺在床上，或頭向后傾時、或頭部轉動至患耳最低

10、位等出現眩暈，伴短暫的水平性或旋轉性眼震，無聽力障礙及其它神經系統癥狀；重復該頭位，眩暈可重復出現。作位置試驗可誘發(fā)眩暈和眼震，前庭功能可正常。,25,前庭神經元炎,也稱前庭神經炎，在眩暈疾病的發(fā)生率中處于第二位，多為一側前庭的不完全受損，這種部分損傷只累及前庭神經上支，水平半規(guī)管和上半規(guī)管的前庭上神經。,26,前庭神經元炎,病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病變部位在前庭神經末梢、前庭神經元、前庭神經。本病多發(fā)生于30-5

11、0歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數小時到數天達高峰，多無耳鳴、耳聾，也有作者報告30%有耳蝸癥狀，嚴重者伴有惡心、嘔吐。查體可見有明顯的自發(fā)眼震。前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱。病情數天到6周，逐漸恢復，少數病人可復發(fā)。,27,前庭神經元炎,本病極易與Meniere相混淆，鑒別點：1、極少有耳蝸癥狀；2、眩暈持續(xù)時間較長，發(fā)作后很少 復發(fā)；3、多有病毒感染先行癥狀。,28,內耳眩暈?。∕eniere?。?病 因

12、： 自主神經功能失調 迷路動脈痙攣 迷路內淋巴液產生過多 迷路內淋巴積水 內耳末梢器缺氧 耳蝸毛細胞變性。,29,內耳眩暈?。∕eniere?。?眩暈最常見的病因之一，原因未明。典型的癥狀是：（1）反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽神經損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。,30

13、,二、腦血管疾病性眩暈,,31,迷路卒中,由于內聽動脈痙攣、閉塞或出血所致，突然發(fā)生劇烈的旋轉性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時有前庭耳蝸動脈受累則伴有耳嗚耳聾，而神智清晰。病情恢復和反復發(fā)作與否，決定于病變的性質，如系缺血所致，癥狀和體征較易恢復；如系梗塞或出血則恢復慢，治療效果差。,32,延髓背外側綜合征,（Wallenberg綜合征、小腦后下動脈血栓形成） 小腦后下動脈是椎動脈的主要分支。較易發(fā)生動脈粥樣硬化，使得動脈

14、管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。 本綜合征的主要臨床表現是急性發(fā)生劇烈旋轉性眩暈。伴水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐（前庭神經下核受累）。,33,Wallenberg Syndrome,,34,椎基動脈供血不足,是眩暈最常見的病因，這是因為椎動脈在解剖上有三個重要的特點：（1）正常人大約2/3兩側椎動脈管徑不等，甚至單側缺如。（2）兩側椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈

15、極易發(fā)生動脈硬化。,35,椎-基底動脈供血不足,一般認為發(fā)病主要是血流動力學改變所致，少數VBI可能由于微栓子引起。本病的主要臨床表現是突然發(fā)生眩暈，約占80~98%，眩暈經常是首發(fā)癥狀，約占45.5~81.6%，性質可為旋轉性、浮動性、搖擺性、下肢發(fā)軟、站立不穩(wěn)。地面移動或傾斜、下沉感。發(fā)作時間短暫，往往不超過幾分鐘，眩暈減輕或消失，也可在24小時內發(fā)生幾次。眩暈常伴發(fā)惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、共濟失調。,36,診斷依據：,1發(fā)病在50歲

16、以上；2突然出現眩暈，與頭位有關，持續(xù)時間短暫；3眩暈發(fā)作時伴有一種或數種腦干缺血的癥狀和體征；4常在24小時內減輕或消失，以后可再發(fā)作；5實驗室檢查的陽性結果，如CTA、DSA可發(fā)現椎-基底動脈變窄或受壓。,37,頸性眩暈,頸椎骨質、頸椎關節(jié)、橫突孔的增生及骨贅形成，頸肌、頸部軟組織的病變，頸部腫物等或顱底畸形引起椎動脈受壓而發(fā)生缺血，導致眩暈。如椎動脈本身有病變（粥樣硬化性狹窄、畸形等）則癥狀更易發(fā)生。頸交感神經叢受直接或

17、間接刺激，引起椎動脈痙攣或反射性引起內耳微循環(huán)障礙而發(fā)病。頸反射異常，寰枕關節(jié)及上三頸椎關節(jié)囊中的頸反射感受器受到各種刺激，其沖動可經1?3神經后根、脊髓小腦束、網狀小腦束、橄欖小腦束等傳至小腦或前庭神經核，產生眩暈及平衡障礙,38,頸性眩暈,診斷要點：有頸椎病，臨床上以反復發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉動有關，癥狀持續(xù)時間短暫?？砂橛新犃φ系K。,39,功能性眩暈,植物神經功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)

18、、精神緊張和過勞有關。臨床主要表現感覺眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數小時到數天。常伴有較多的神經官能性癥狀和主訴，無神經系統器質性體征。,40,其他少見原因,偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈藥物中毒多發(fā)性硬化腦干腫瘤,41,如何診斷眩暈患者,根據有無伴視物旋轉或自身晃動確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據有無聽力損害及其他特點確定是中樞性還是周圍性。若中樞性眩暈進一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周圍性眩暈進一步

19、確定周圍性病因：內耳眩暈病或內耳眩暈征。排除器質性原因，考慮功能性眩暈。,42,急性期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內耳迷路和前庭核的水腫；,43,,44,體位治療BPPV,45,管結石癥手法復位,后半規(guī)管管結石癥手法復位改良的Epley方法目的：使后半規(guī)管內自由游動的微粒經總腳回到橢圓囊。水平半規(guī)管管結石癥手

20、法復位Epley方法Lempert復位法目的：使水平半規(guī)管內自由游動的微粒經水平半規(guī)管的非壺腹端進入橢圓囊。,46,患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，頭后仰45°，患者出現典型的眼震。,47,待眼震消失后保持該位置2～3min，頸部保持伸展位，頭轉向對側90°；,48,繼續(xù)將患者轉向對側肩部，頭呈俯臥位(從原來位置轉了180°，此時身體呈側臥位),49,1～2min后恢復坐位，游動的微粒從后

21、半規(guī)管沿總腳進入橢圓囊；,50,后半規(guī)管管結石癥復位注意事項,整個操作保持平穩(wěn)、連續(xù)的動作。扶持患者頭部操作時，注意觀察向健側轉動時有無第2次眼震出現，并注意其方向?？梢詿o第2次眼震出現，并有時無法確定其方向坐起后再觀察有無眼震和眩暈。在治療成功的病例回復坐位后將看不到眼震，而在治療前常規(guī)檢查通常可看到反向眼震?；颊呋丶液笏哒?d，不向患側臥。1周后復查再行Hallpike變位眼震試驗，如無眼震出現為痊愈，否則重復上述手法，再