1、肝臟解剖分段法、檢查方法與影像學(xué)表現(xiàn)及常見(jiàn)與偶發(fā)腫瘤的診斷,第二部分 肝臟腫瘤的檢查方法與影像學(xué)表現(xiàn),,by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago,譯,目錄(I),一. 肝臟腫瘤的檢查方法 動(dòng)脈期 門(mén)脈期平衡期 血池和血管瘤 CT檢查規(guī)程,目錄(II),二. 肝臟腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 富血供病變 乏血供病變 疤痕 包膜鈣化 脂肪

2、出血 囊變 肝硬化 邊緣強(qiáng)化和逐漸填充,一.肝臟腫瘤的檢查方法,發(fā)現(xiàn)腫瘤——取決于病變組織與正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度差異。CT平掃——意義不大，只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)檢查——必需的。原理：肝臟雙重血供，正常肝實(shí)質(zhì)門(mén)靜脈供血占80%，肝動(dòng)脈占20%，因此是在門(mén)脈期強(qiáng)化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動(dòng)脈供血，因此它們是在動(dòng)脈期強(qiáng)化。肝腫瘤和正常肝實(shí)質(zhì)之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的

3、強(qiáng)化方式,肝硬化合并小肝癌：平掃（左）及門(mén)脈期（右圖）表現(xiàn)為等密度，動(dòng)脈期 （中）表現(xiàn)為清晰的高密度。,CT增強(qiáng),動(dòng)脈期:富血供的腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈增強(qiáng)，而正常肝實(shí)質(zhì)因?qū)Ρ葎┻€沒(méi)有進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強(qiáng)化。富血供腫瘤表現(xiàn)為在一個(gè)相對(duì)低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。當(dāng)周?chē)螌?shí)質(zhì)在門(mén)靜脈期開(kāi)始強(qiáng)化時(shí)，富血供病變逐漸變得模糊。,CT增強(qiáng),門(mén)脈期:正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)到最大限度時(shí)，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個(gè)相對(duì)高密度的肝臟中

4、。,CT增強(qiáng),平衡期:大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強(qiáng)化遲于正常肝實(shí)質(zhì)或造影劑退出快于正常肝實(shí)質(zhì)而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見(jiàn).這類(lèi)病灶相對(duì)于正常的肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為高密度或低密度。,病變的顯示取決于病變和肝臟之間的密度差別。左：FNH動(dòng)脈期顯示高密度；中：門(mén)靜脈期轉(zhuǎn)移瘤顯示為低密度；右：平衡期膽管癌顯示為高密度,（一）.1.動(dòng)脈期掃描,最佳掃描時(shí)機(jī)和注射速度對(duì)獲得好的動(dòng)脈期圖像非常重要。富血供腫瘤在注射對(duì)比劑后35秒（動(dòng)脈晚期）為掃

5、描最佳時(shí)機(jī)。這個(gè)時(shí)間是指經(jīng)周?chē)o脈注射造影劑后到達(dá)肝動(dòng)脈，再擴(kuò)散到肝臟腫瘤。,肝臟CT動(dòng)脈早期（左）和動(dòng)脈晚期（右）,相對(duì)于掃描時(shí)機(jī)，對(duì)比劑的注射速度同樣重要。動(dòng)脈期像的最佳注射速率是5ml/sec。原因：(1)當(dāng)開(kāi)始掃描時(shí)，5ml/sec將會(huì)有更多的對(duì)比劑到達(dá)肝臟;(2)對(duì)比劑較高濃度到達(dá)。,（一）.1.動(dòng)脈期掃描,肝硬化病人的多個(gè)小肝癌。注射速率分別為 2.5 毫升/秒 （左） 和 5 毫升/秒 （右圖）,與動(dòng)脈期相反，門(mén)靜脈

6、期成像則是通過(guò)在門(mén)脈期掃描檢測(cè)肝臟低密度腫塊。掃描開(kāi)始最佳時(shí)刻在開(kāi)始注射造影劑后約75秒（門(mén)靜脈晚期），因?yàn)殚T(mén)靜脈增強(qiáng)已經(jīng)在35秒（動(dòng)脈期晚期）開(kāi)始。門(mén)脈晚期也被稱(chēng)為肝實(shí)質(zhì)期，因?yàn)榇藭r(shí)肝靜脈已經(jīng)強(qiáng)化。如果沒(méi)有肝靜脈的強(qiáng)化，那是掃描太早了。如果為了尋找結(jié)腸癌低密度轉(zhuǎn)移，只需要做門(mén)靜脈期成像，不必快速注射對(duì)比劑，3ml/sec就足夠了，而對(duì)比劑的總量更為重要。,（一）.2.門(mén)脈期掃描,門(mén)脈晚期檢測(cè)惡性轉(zhuǎn)移低密度腫塊，注意腫塊邊緣的強(qiáng)化

7、,平衡期時(shí)對(duì)比劑從肝臟退出，肝臟密度開(kāi)始降低。該期開(kāi)始于注射造影劑后3-4分鐘，掃描最佳時(shí)間在在注射造影劑后10分鐘。此期的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)如肝癌對(duì)比劑快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影劑的肝血管瘤，或者強(qiáng)化的環(huán)狀纖維組織（肝癌）或疤痕組織（FNH， 膽管癌）,（一）.3.平衡期掃描,延遲期的高密度病灶 良性、致密纖維組織攝取碘或釓（Gd）較慢，同樣，一旦組織強(qiáng)化之后，在平衡期對(duì)比劑的退出也較慢。因此，當(dāng)正常肝實(shí)質(zhì)的密度減低

8、時(shí)，腫瘤的纖維成分比周?chē)螌?shí)質(zhì)更亮。膽管癌因含有纖維間質(zhì)，在延遲期時(shí)，它是僅有的可發(fā)現(xiàn)的腫瘤。,（一）.4.延遲期掃描,門(mén)脈期小膽管癌難以發(fā)現(xiàn)（左）延遲期表現(xiàn)為高密度病變（右）,延遲期的低密度病灶肝硬化病人檢測(cè)肝癌的的延遲期非常重要。肝硬化患者發(fā)現(xiàn)一個(gè)小的強(qiáng)化結(jié)節(jié)可能是良性的再生結(jié)節(jié)也可能是一個(gè)肝癌。肝癌在延遲期較周?chē)螌?shí)質(zhì)密度更低，良性病變通常不會(huì)出現(xiàn)這樣。,（一）.4. 延遲期掃描,（一）.4. 血池及血管瘤,一般性病變的強(qiáng)化

9、程度與肝實(shí)質(zhì)的密度對(duì)比。血管瘤的強(qiáng)化度——血池對(duì)比。,平掃：腫瘤的密度與血管密度相同。動(dòng)脈期：病變強(qiáng)化幾乎與主動(dòng)脈一致。門(mén)脈期：與門(mén)靜脈密度一致。平衡期：與血管的強(qiáng)化密度一致。最終病灶密度與肝臟一致，事實(shí)是因?yàn)檠苊芏扰c肝相同，與肝實(shí)質(zhì)本身的密度無(wú)關(guān)。,（一.）4. 血池及血管瘤,血管瘤的平掃、動(dòng)脈晚期、 門(mén)靜脈晚期和平衡期圖像。注意血管瘤的強(qiáng)化程度與每一階段的血池(箭頭）一致。,必須根據(jù)掃描機(jī)類(lèi)型、對(duì)比劑注射速度以及病人情

10、況制定合適的掃描方案。動(dòng)脈晚期最理想的時(shí)間是35秒。單排CT掃描機(jī)，掃描肝臟大概需要約20秒，因此掃描在25秒左右開(kāi)始，約45秒時(shí)結(jié)束。64排掃描儀，4秒鐘檢查完整個(gè)肝臟，約33秒時(shí)開(kāi)始掃描。門(mén)靜脈期，任何掃描機(jī)在75秒開(kāi)始掃描。只有以在5ml/sec高速注射時(shí)約在65-70秒鐘掃描。延遲期或平衡期大約在3-4分鐘開(kāi)始。,（一.）5. CT檢查規(guī)程,（一.）5. CT檢查規(guī)程,在下列情況下使用動(dòng)脈期成像：?起因不明的肝臟腫

11、瘤的特征。?對(duì)高甲胎蛋白患者的肝癌檢測(cè)。 ?對(duì)肝硬化患者的肝癌篩選。?檢測(cè)富血管腫瘤患者的肝轉(zhuǎn)移。,（一.）5. CT檢查規(guī)程,二. 肝腫瘤的特征,肝臟局灶性病變首先檢測(cè)密度病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，沒(méi)有強(qiáng)化:囊腫。病灶強(qiáng)化:首先判定病灶是否是血管瘤——最常見(jiàn)的肝臟腫瘤。強(qiáng)化表現(xiàn)為邊緣和結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，各期強(qiáng)化密度與血池相同。既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對(duì)病變進(jìn)一步研究。根據(jù)增強(qiáng)的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血

12、供和少血供兩類(lèi)。,增強(qiáng)方式和病理特性相關(guān)，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結(jié)合進(jìn)行鑒別診斷。,（二.）肝腫瘤的特征,（二.） 肝腫瘤的特征,（二.）1. 富血管病變,動(dòng)脈期增強(qiáng)的良性病變：FNH、腺瘤和小血管瘤。富血供惡性肝腫瘤：原發(fā)性肝癌和黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、肉瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細(xì)胞瘤，類(lèi)癌，嗜鉻細(xì)胞瘤）等富血供轉(zhuǎn)移瘤。,（二.）1 . 富血管病變,富血管病變?cè)趧?dòng)脈期的表現(xiàn)非常類(lèi)似。鑒

13、別需要與其他時(shí)相的強(qiáng)化表現(xiàn)以及病理和臨床相結(jié)合。富血供轉(zhuǎn)移瘤的患者需要結(jié)合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者FNH多見(jiàn)于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類(lèi)固醇或有糖原貯積癥的病史。,（二.）1 . 富血管病變,增強(qiáng)動(dòng)脈期四種不同的腫瘤。從左到右： 肝硬化肝癌 年輕女性的FNH（ 中央疤痕） 腺瘤（年輕女性口服避孕藥） 血管瘤（其它期未不顯示）,（二.）2. 乏血供病變,常見(jiàn)。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉(zhuǎn)移瘤是目前最常

14、見(jiàn)的。10％的肝癌是乏血供。膽管癌:乏血供，但可在延遲期出現(xiàn)增強(qiáng)（如下圖）。,平衡期膽管癌相對(duì)高密度的瘢痕組織（箭頭）,中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結(jié)構(gòu)都表現(xiàn)為低信號(hào)。一個(gè)顯著的例子是纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號(hào)。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無(wú)論CT還是MR疤痕組織都

15、表現(xiàn)為延遲期強(qiáng)化。,(二.)3. 疤痕,(二.)3. 疤痕,平掃、 門(mén)脈期和平衡期所示FNH中央疤痕,（二.）4. 環(huán)影（假包膜）,肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有：腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見(jiàn)。環(huán)影在動(dòng)脈期，甚至門(mén)靜脈期都不強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度，因?yàn)槔w維組織強(qiáng)化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對(duì)高密度而易于觀察。,肝癌包膜在平掃和動(dòng)脈期顯示為低密度,大約有30％的腺瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血?jiǎng)用}。,（二.）4

16、. 環(huán)影（假包膜）,腺瘤環(huán)影在門(mén)脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰,左圖： 肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的環(huán)影。右圖： 病理標(biāo)本。,中央出現(xiàn)鈣化有：? 轉(zhuǎn)移瘤（尤其是結(jié)腸癌)? 纖維板層肝癌（FLC）? 膽管癌? 血管瘤鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MR T1 和 T2圖像表現(xiàn)為低信號(hào)。FLC鈣化通常位于中央的疤痕。,（二.）5. 鈣化,平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點(diǎn),肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有：? 腺瘤? 肝癌? 脂肪肉瘤

17、轉(zhuǎn)移? 血管平滑肌脂肪瘤,（二.）5. 脂肪,腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為極低密度,肝內(nèi)腫瘤出血的有：?腺瘤，最常見(jiàn)?肝癌,（二.）5. 出血,腺瘤內(nèi)出血,如果病變中心接近水的密度，并且不強(qiáng)化，通常稱(chēng)之為囊變。必須意識(shí)到，這可以是一個(gè)囊性轉(zhuǎn)移瘤或者是轉(zhuǎn)移瘤中央壞死。其次需要與膿腫進(jìn)行鑒別診斷。,（二.）5. 囊變,憩室炎膿腫,棘球蚴囊腫的CT 和MR T2W圖像,單純性肝囊腫合并轉(zhuǎn)移瘤（箭頭）,有些肝腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤(rùn)生長(zhǎng)方

18、式，結(jié)果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質(zhì)的成熟，組織收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮 。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤具有浸潤(rùn)性，當(dāng)腫塊收縮時(shí)可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。,（二.）6.肝臟包膜收縮,乳腺癌轉(zhuǎn)移患者引起的肝包膜收縮的動(dòng)脈期和延遲期圖像。注意延遲期強(qiáng)化的纖維化組織（箭頭）。,導(dǎo)致收縮的最常見(jiàn)腫瘤是膽管癌。引起局限性收縮的另一個(gè)原因是膽道梗阻或慢性門(mén)靜脈阻塞性萎縮。,（二.）6.肝臟包膜收縮,膽管癌延遲期：高密度纖的維基質(zhì)和收縮的肝包膜,動(dòng)脈期和

19、延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮,（二.）7. 邊緣強(qiáng)化和逐步填充,多數(shù)人認(rèn)為“‘邊緣強(qiáng)化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實(shí)不是。外圍的邊緣強(qiáng)化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強(qiáng)化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。,左圖：轉(zhuǎn)移瘤的邊緣增強(qiáng)。右圖：血管瘤的邊緣不連續(xù)的強(qiáng)化,許多病變都顯示逐步填充血管瘤逐步填充密度必須與血池密度一致。許多惡性轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化也從周邊向瘤內(nèi)擴(kuò)散，通常中心不填充。膽管癌的逐步填充是因?yàn)橹行睦w維強(qiáng)化緩

20、慢，只有在延遲期時(shí)才增強(qiáng)。如果要做出血管瘤的診斷就要與其他時(shí)相結(jié)合，觀察其密度是否與血池一致。,（二.）7. 邊緣強(qiáng)化和逐步填充,血管瘤 (左)、 膽管癌 (中) 和轉(zhuǎn)移瘤（右圖） 的逐步填充,References：,Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indicati

21、ons, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14. Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False-Positive interpretation