1、腎動(dòng)脈狹窄治療及護(hù)理,腎內(nèi)科,動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒?dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因腎動(dòng)脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是RAS的常見(jiàn)病因,概 述,病 因,常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS) 70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD) 20-30%少見(jiàn)病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈縮窄/主動(dòng)脈內(nèi)斑塊可造成腎

2、動(dòng)脈開(kāi)口狹窄局部腫瘤壓迫,不同病因腎動(dòng)脈狹窄鑒別,病 因,病理,粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達(dá)50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低,病理,ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開(kāi)

3、始發(fā)生狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高灌注壓進(jìn)一步減低時(shí)雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過(guò)減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴(yán)重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變,,高血壓 腎功能 其他突

4、然發(fā)生 >50歲 原因不明的氮質(zhì)血癥 單側(cè)腎臟縮小急劇進(jìn)展 ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥 腹部雜音惡性高血壓 突發(fā)性肺水腫

5、 左心功能正常的 心力衰竭,腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn),,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高,,螺旋CT: 判斷>50%狹窄 ?敏感性94% ?特異性98%

6、 缺點(diǎn)：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價(jià)格昂貴磁共振： 判斷>50%狹窄 ?敏感性87-100% ?特異性92-97% 優(yōu)點(diǎn)：不需要造影劑 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴， 高估病變,,血管造影: 金標(biāo)準(zhǔn) 清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài) 缺點(diǎn)： ?需要造影劑， ?為有創(chuàng)性 穿刺點(diǎn)血

7、腫、出血 斑塊脫落栓塞,,心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過(guò)性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI 誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動(dòng)脈、外周血管病變,治療 ---藥物,預(yù)防和藥物治療 : 慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥 進(jìn)一步檢查確診,治療-

8、--介入,介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀,治療---介入,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 適應(yīng)證 狹窄程度 ≥ 70%(1) 腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的藥物難以控制的高血壓和進(jìn)行性腎功能損害(2) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈狹窄且慢性炎癥期和瘢痕狹窄固定期(3) 腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良(4) 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(5) 各種其他原因引起的腎動(dòng)脈狹窄，包括腎動(dòng)脈損傷、腫瘤壓迫,

9、治療---介入,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 禁忌證 狹窄程度 < 70%(1) 嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈(2) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性活動(dòng)期(3) 腎功能喪失、腎萎縮，超聲或CT檢查腎臟直徑小于6cm(4) 腎動(dòng)脈段血管以下分支狹窄(5) 合并全身性出血及凝血障礙性疾病(6) 其他全身性嚴(yán)重疾病不適合介入治療者,治療---介入,穿刺部位選擇股動(dòng)脈,治療---介入,穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動(dòng)脈：髂動(dòng)脈嚴(yán)

10、重病變腎動(dòng)脈開(kāi)口起始角度較大,治療---介入,,單鋼絲技術(shù),治療---介入,指引導(dǎo)管：7F/8F RDC RDC(Ⅰ) (Cordis)RDC( S) ( Cook),直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù),治療---介入,直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035″×260cm 0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner, Cook）0.014 ″冠脈鋼絲,治療---介入,球囊預(yù)擴(kuò)張：

11、小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm,治療---介入,指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進(jìn)并跨過(guò)病變固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管,優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過(guò)病變到位缺點(diǎn)：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞,治療---介入,支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端1-2mm 伸入主動(dòng)脈,治療---介入,支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進(jìn)入支架球囊回撤定位于開(kāi)口處回撤指引導(dǎo)管高壓球囊擴(kuò)張“喇叭口”形狀,治療---介入,兩

12、側(cè)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)管交換技術(shù)右側(cè)：Renal bridge X37x 15mm 2枚左側(cè)：Renal bridge X37x 15mm,治療---介入,肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管,并發(fā)癥的 處理,并發(fā)癥和處理 穿刺部位血腫或假性動(dòng)脈瘤形成：熟悉解剖入路及有效壓迫一過(guò)性腎動(dòng)脈痙攣:避免反復(fù)刺激，可用利多卡因解痙 支架置入后移位、脫落、再狹窄、在閉塞等：要求操作準(zhǔn)確、規(guī)范應(yīng)用抗血小板聚集及抗 凝藥,介入的

13、護(hù)理,一：術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：向家屬主動(dòng)介紹介入的目的、必要時(shí)請(qǐng)介入成功的患者介紹親身體會(huì)，解除其思想顧慮。2.一般護(hù)理：做好血壓的監(jiān)測(cè)，便于術(shù)后對(duì)照觀察。指導(dǎo)患者規(guī)律服用降壓藥，停用腎毒性藥物，術(shù)前服用波立維300mg，阿司匹林0.3g。,二:術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理：術(shù)后6-8h用TR-band橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，手指、手掌有無(wú)腫脹、青紫、麻木及皮膚顏色、溫度、血樣飽和度有無(wú)異常情況。指導(dǎo)患者患

14、肢制動(dòng)6h，3天內(nèi)患側(cè)勿進(jìn)行穿刺、測(cè)量血壓等操作。6月內(nèi)患肢不提超過(guò)10-15kg重物。,2.生命體征的監(jiān)測(cè)：特別是血壓的監(jiān)測(cè)，是觀察療效的重要指標(biāo)，由于患者對(duì)較高血壓產(chǎn)生耐受，應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心等癥狀。,3.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：注意觀察患者有無(wú)牙齦出血、血尿及注射部位皮下淤血等出血情況，為防止動(dòng)脈血栓形成，術(shù)后應(yīng)用抗凝劑，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，觀察穿刺部位有無(wú)血腫、出血，穿刺部位制動(dòng)6h。,出院指導(dǎo),指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)