1、頸動(dòng)脈狹窄介入診療,新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院介入治療科,頸動(dòng)脈狹窄定義,頸總動(dòng)脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)近段動(dòng)脈硬化斑塊形成導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄，在60歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者約占9%，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變.,頸動(dòng)脈狹窄現(xiàn)狀,頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管，是腦的主要供血血管之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重度頸動(dòng)脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也高達(dá)26%以上；而60%

2、以上的腦梗塞是由于頸動(dòng)脈狹窄造成，嚴(yán)重的腦梗塞可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。故而，頸動(dòng)脈狹窄已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)危害人民健康的“頭號(hào)殺手”之一。,1.動(dòng)脈粥樣硬化：斑塊潰瘍、血栓形成、遠(yuǎn)端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因2.纖維肌發(fā)育不良3.高安氏病4.血管炎(包括放療后)5.與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的狹窄,頸動(dòng)脈狹窄的原因,臨床表現(xiàn),無癥狀性狹窄 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)有癥狀性狹窄 一過性黑朦

3、 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 可逆性缺血性神經(jīng)功能神經(jīng)缺失 完全中風(fēng),頸動(dòng)脈狹窄的診斷,1.超聲2.TCD3.MRA & CTA4.DSA-黃金標(biāo)準(zhǔn) 狹窄度 形態(tài)學(xué)-鈣化、血栓、潰瘍,MRA,CTA,DSA,NASCETNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,ECSTEuropean Carotid Stenosi

4、s Trial,頸動(dòng)脈狹窄率的測(cè)定,頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系,1.約40%的前循環(huán)系統(tǒng)TIA或中風(fēng)存在同側(cè)頸動(dòng)脈的重度狹窄(>75% )。2.10%癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生梗死的危險(xiǎn)性高達(dá)40%。3.無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(?80%)每年發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性為6%。 4.約有80%的中風(fēng)發(fā)生前無任何癥狀 (如TIA等)。,Figure 3. Annual risk of stroke or vascul

5、ar death among patients in various high risk subgroups. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857– 863.,頸動(dòng)脈狹窄治療,1.危險(xiǎn)因素控制：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、避免肥胖、 戒煙、少飲酒、合理的控制血壓、血糖、血脂等 2.藥物治療：他汀類調(diào)脂藥物、阿司匹林、氯吡格雷 3.手術(shù)治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）

6、4.介入治療：頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（CAS）,,,CEA,,頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)Carotid angioplasty and stenting (CAS),顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的建議指征,1.DSA證實(shí)的狹窄:癥狀性 ?50%, 無癥狀性 ?70%2.反復(fù)發(fā)作、癥狀性、藥物難以控制的低血流量性TIA3.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關(guān)系4.評(píng)價(jià)支架前后的血液動(dòng)力學(xué)改變, 檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動(dòng)力學(xué)異?；蛉?/p>

7、血，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注檢查如SPECT, Xe-CT等顯示相應(yīng)區(qū)域缺血,頸動(dòng)脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥,1.較長(zhǎng)的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段2.外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄3.癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病4.嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞5.癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者： 嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療 放療后狹窄、CEA后再狹窄 或拒絕CEA 夾層性狹窄、 纖維肌發(fā)

8、育不良,癥狀性?50%,無癥狀性?70%,,,1.嚴(yán)重扭曲、 鈣化和主動(dòng)脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化2.不穩(wěn)定栓子3.不能耐受抗血小板藥物治療4.嚴(yán)重腎功能障礙,無法耐受造影劑5.ICA嚴(yán)重狹窄, 前后交通或側(cè)支(如ECA)代償 供血, 無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關(guān),頸動(dòng)脈狹窄支架治療的禁忌癥,頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的療效,技術(shù)成功率92-98%并發(fā)癥2.4% 不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中發(fā)生率（三年）

9、癥狀性狹窄<6% 非癥狀性狹窄<3%B超隨訪 再狹窄 18.5%（PTA）造影隨訪 再狹窄 0.8-2%（CAS）,頸動(dòng)脈狹窄支架治療圍手術(shù)期準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估血管影像學(xué)檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內(nèi)有無梗死灶重要臟器功能評(píng)估（尤其腎功能）,病變?cè)u(píng)估,DSA正側(cè)位成像測(cè)量相關(guān)參數(shù)正常頸內(nèi)動(dòng)脈 (ICA) 直徑 (RD)最小徑 (ML

10、D)病變長(zhǎng)度遠(yuǎn)端頸總動(dòng)脈(CCA)直徑遠(yuǎn)端CCA、ICA頸動(dòng)脈扭曲情況NASCET標(biāo)準(zhǔn)：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％,術(shù)前藥物治療,術(shù)前3～5d 術(shù)前1d 阿司匹林100～300mg/d 100～300mg/d 波立維 75mg/d 300mg/d控制血壓臨時(shí)起搏器,術(shù)中用藥,硝酸甘油/尼莫通：防止血管痙攣術(shù)中肝素 4000-60

11、00 IU ，抗凝球擴(kuò)時(shí)血壓下降多為一過性，若出現(xiàn)癥狀性血壓下降靜滴 多巴胺 2-3ug/kg/min去甲腎上腺素 維持SBP 80mmHg球擴(kuò)時(shí)心率下降 阿托品 靜滴,術(shù)后監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)高血壓 ? 腦高灌注低血壓 ? 腦梗塞適當(dāng)控制血壓（120/80mmHg 左右）一般無需繼續(xù)抗凝（術(shù)后肝素 10-15iu/min x 24－48hr或低分子肝素） 適當(dāng)應(yīng)用甘露醇神經(jīng)學(xué)監(jiān)測(cè),隨訪,阿司匹林

12、100mg/d(終身) 波立維 75mg/d (3－6月)神經(jīng)內(nèi)科隨訪體征頸部彩超 （1、6、12 月）必要時(shí)CTA避免頸部按摩超聲檢查再狹窄 >50%才考慮造影,頸動(dòng)脈支架及保護(hù)傘,,保護(hù)傘,,支架,頸動(dòng)脈支架及保護(hù)傘,,,,,保護(hù)傘——遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)器,,,保護(hù)傘——遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)器,7mm 6mm 5mm 4mm 3mm,術(shù)后回收的保護(hù)傘,,,女性高血壓史頸動(dòng)脈血管超聲檢查,頸

13、動(dòng)脈狹窄 病例一,,頸動(dòng)脈狹窄,,,,頸動(dòng)脈狹窄,,,頸動(dòng)脈狹窄,,ACCI,ACII,,Stent,,ACCI,ACII,,,,植入前,植入后,頸動(dòng)脈狹窄 病例二,,,,,球囊,,保護(hù)傘,支架植入過程中,,,,,支架,支架植入術(shù)前后對(duì)比,,,植入前,植入后,支架植入前后顱內(nèi)血流量變化對(duì)比,,,,,植入前,植入后,,,頸動(dòng)脈狹窄 病例三,,,,保護(hù)傘,,,植入前,植入后,,,支架植入前后顱內(nèi)血流量變化對(duì)比,植入前,植入后,,,,