1、CAS的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理,第二軍醫(yī)大學(xué)腦血管病介入診療中心長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科洪 波,術(shù)前準(zhǔn)備,明確診斷，符合適應(yīng)證調(diào)整全身及局部狀況知情同意書(shū)腦血管造影準(zhǔn)備CAS特殊準(zhǔn)備,煙霧病肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈炎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后夾層放射損傷臨近感染,非粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄,特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、HCT血脂全套血沉，C反應(yīng)蛋白，類風(fēng)濕因子，抗核抗體，高同型半胱氨酸免疫球蛋白腰穿腦脊液檢查凝血機(jī)制血液流變

2、學(xué),術(shù)前檢查,Flair MR和/或彌散加權(quán)MR頸動(dòng)脈雙功能超聲和/或MRA, CTA灌注CT或MR， SPECT, TCD老年或嚴(yán)重冠心病者心臟彩超特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,NASCET臨時(shí)排除標(biāo)準(zhǔn),未得到控制的糖尿病及高血壓有不穩(wěn)定心絞痛或6個(gè)月內(nèi)有心梗病史有進(jìn)展性的神經(jīng)功能缺損4個(gè)月內(nèi)有過(guò)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈的CEA手術(shù)1個(gè)月內(nèi)有過(guò)大手術(shù),禁忌證《介入神經(jīng)放射診斷治療操作規(guī)范》制定協(xié)作組－2005年2月,3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血, 2周

3、內(nèi)有新鮮梗塞不能控制的高血壓對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者對(duì)造影劑過(guò)敏者頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在30天以后預(yù)計(jì)有其他部位外科手術(shù)2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病,知情同意書(shū),血栓栓塞并發(fā)癥過(guò)度灌注綜合征、出血并發(fā)癥手術(shù)失敗心臟驟停、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心肌梗死、心衰腦梗死后遺癥及其它癥狀可能無(wú)改善再狹窄,CAS術(shù)前準(zhǔn)備,抗血小板聚集治療抗高血壓解除血管痙攣藥物溶栓藥物阿托品

4、多巴胺、腎上腺素臨時(shí)起搏器,血小板塊形成的三個(gè)階段,血小板粘附,血小板激活,血小板聚集,血小板塊,血管壁的損傷,波立維,抵克力得,二磷酸腺苷，血栓烷A2, 環(huán)氧合酶,潘生丁,磷酸二酯酶,膠原凝血酶,纖維蛋白原受體,阿司匹林,常用抗血小板藥物的藥理,阿司匹林，抑制血小板花生四烯酸的代謝，阻斷血栓烷A2的產(chǎn)生波立維、抵克力得是血小板二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，它能阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、活化GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可以抑制

5、血小板互相聚集,抗血小板藥物,Aspirin 阿司匹林Thienopyridine: clopidogrel (Plavix)波立維 ticlopidine (Ticlid) 抵克力得糖蛋白 IIb/IIIa 受體阻斷劑Abciximab (Reopro) 阿昔單抗Tirofiban (Aggrastat) 替羅非班Eptifibatide (Integrilin),藥代動(dòng)力學(xué)-阿司匹林,途徑：

6、 口服或直腸服用后達(dá)血漿最高濃度： 15-20分鐘 腸溶片： 60分鐘抗血小板作用開(kāi)始于： 40-60分鐘 腸溶片： 90分鐘抗血小板作用持續(xù)時(shí)間： 7-9天,藥代動(dòng)力學(xué)-波立維,途徑：

7、 口服或直腸常規(guī)服用劑量(75mg, qd)，需要3-7天(平均5天)達(dá)到最大穩(wěn)定的藥效服用負(fù)荷劑量(300-600mg)后2-6小時(shí)達(dá)到最大穩(wěn)定藥效老年及腎衰患者無(wú)需調(diào)整劑量,支架植入的抗血小板藥物方案,擇期手術(shù)： 治療前5-7天開(kāi)始 Aspirin < 325mg + Clopidogrel 75mg急診： 支架植入前1.5-2小時(shí)前口服或塞肛

8、 Aspirin <325mg+ Clopidogrel 300-450mg GP IIb/IIIa: 手術(shù)者在術(shù)中判斷是否使用，但應(yīng)該有藥,高血壓的控制,CAS后暫時(shí)性低血壓過(guò)度灌注綜合征其它未治療狹窄,,抗高血壓藥物？,所有要進(jìn)行CAS患者均停藥輕度高血壓者停藥有腦缺血癥狀的患者停藥都不停藥,,需要預(yù)防性使用阿托品？,可選擇使用心絞痛、閉角型青光眼、老年、心功能不全患者禁用阿托品可能引起精神異常可用格隆

9、溴胺glycopyrrolate代替，本藥物起效慢，無(wú)精神異常并發(fā)癥有力的咳嗽有提高心率作用,臨時(shí)起搏器？,CAS引起心動(dòng)過(guò)緩都是暫時(shí)性的咳嗽可以加快心率球囊回抽后心動(dòng)過(guò)緩多數(shù)恢復(fù)術(shù)前心率低于50或慢性心功能不全可預(yù)先置入高危患者要置靜脈鞘主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄左室功能嚴(yán)重受損右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄而左側(cè)閉塞病竇綜合征,抗血管痙攣藥物,CAS時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的到位、保護(hù)傘的移動(dòng)、支架操作等可以引起血管痙攣，嚴(yán)重的可導(dǎo)致手術(shù)失敗或缺血及動(dòng)脈夾

10、層并發(fā)癥藥物：鈣離子拮抗劑罌粟堿 60mg注射，房室傳導(dǎo)阻滯者注意硝酸甘油 100-300ug注射 (5mg溶于100ml, 2-6ml),溶栓藥物,尿激酶250,000u/支，最大劑量1,250,000urt-PA50mg/支，0.9mg/kg體重,腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前6小時(shí)禁食水(需服用抗高血壓藥物及抗血小板聚集藥物)碘過(guò)敏試驗(yàn)雙側(cè)腹股溝備皮患者訓(xùn)練準(zhǔn)備(屏氣、排尿),CAS術(shù)后處理,術(shù)后肝素自