1、跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序,指導(dǎo)老師：湯金仕實(shí)習(xí)學(xué)生：張 練 賀 曦 張 偉 沈慨祖 屈萌艱 2012年9月,跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序,,,一,臨床診斷及治療,,,,二,術(shù)后康復(fù),臨床診斷及治療,,1,,,,,2,跟腱解剖與功能,臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）,,3,,,,,4,分類與診斷,跟腱斷裂的治療,,5,跟腱損傷的機(jī)制,跟腱解剖,起于小腿三頭肌止于跟

2、骨結(jié)節(jié)后面的中點(diǎn)長(zhǎng)約15cm（成人）,跟腱解剖,人體最長(zhǎng)、最強(qiáng)壯的肌腱,跟腱膠原纖維捆綁成束狀，含有血管、淋巴管及神經(jīng)纖維。束狀纖維再集合成一體，先由腱鞘包繞，再由腱周組織包繞，二者之間有一層薄滑膜腔，從而減少摩擦系數(shù)。,跟腱解剖,跟腱獲得血供的途徑有3種：肌肉—肌腱結(jié)合部；周圍結(jié)締組織；腱—骨結(jié)合部。,跟腱解剖,有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。跟腱營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少。跟腱中段血液循環(huán)差，主要

3、從腱周組織獲得營(yíng)養(yǎng)。跟腱血液運(yùn)行在年輕人相對(duì)較豐富。跟腱中的血管數(shù)隨著年齡的增大而逐漸減少。,跟腱解剖,跟腱解剖,跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方2~6cm最窄，此處最薄弱。跟腱長(zhǎng)期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。,,跟腱的解剖,跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，如果處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生跟腱的延長(zhǎng)愈合，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致不能提腳后跟，甚至跛行。,跟腱連于小腿三頭肌和跟骨之間，當(dāng)其收縮時(shí)，跟腱牽拉跟向近端移動(dòng)

4、，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯等等。,跟腱功能,跟腱損傷的機(jī)制,內(nèi)部因素全身 全身血流灌注 系統(tǒng)性疾病 性別/年齡/體重局部 外翻足 肢體長(zhǎng)度,外部因素全身 皮質(zhì)醇激素 喹諾酮類藥物 藥物/毒品運(yùn)動(dòng) Training errors 過(guò)度負(fù)荷 環(huán)境,跟腱損傷的機(jī)制,跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，能承受很大的張力，除個(gè)別疾病外，在日常生活中很少發(fā)生斷

5、裂。近幾年來(lái)，由于體育運(yùn)動(dòng)及群眾性的文體活動(dòng)的廣泛開(kāi)展，技術(shù)水平的難度迅速提高，使得跟腱斷裂時(shí)有發(fā)生。其損傷機(jī)制是踝背伸位發(fā)力，比如半蹲位起跳時(shí)，小腿三頭肌的強(qiáng)力收縮，將跟腱拉斷。常見(jiàn)于體操、武術(shù)、籃球和羽毛球等運(yùn)動(dòng)。,,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人，所以也稱這類人為“周末運(yùn)動(dòng)員”。踝在過(guò)伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方2~6cm。,跟腱損傷的機(jī)制,臨床表現(xiàn),,跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無(wú)力。查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷

6、，足跖屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽(yáng)性。,,臨床表現(xiàn)—主要癥狀,跟腱部疼痛；有棒擊感；患者受傷時(shí)，自己或別人可以聽(tīng)到清脆的響聲。,臨床表現(xiàn)—主要體征,患足不能提踵，即患足的腳后跟提不起來(lái)；跟腱外形消失，觸之有凹陷感； 跟腱部皮膚有敏銳的壓疼，腫脹不顯著； 休息位時(shí)，跟腱延長(zhǎng)；捏小腿三頭肌試驗(yàn)呈陽(yáng)性，試驗(yàn)方法為病人俯臥，兩足置于床沿外，用手捏小腿三頭肌的肌腹，正常側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈，而跟腱斷裂側(cè)不動(dòng)。,分類與診斷,開(kāi)放性跟腱損傷

7、跟腱走行部位有傷口存在，即提示跟腱損傷的可能性，若清創(chuàng)時(shí)仔細(xì)檢查傷口，即可發(fā)現(xiàn)。,分類與診斷,閉合性跟腱損傷診斷常有典型的外傷史，傷時(shí)突然感到跟腱部似受到棍擊，有時(shí)還可聽(tīng)到響聲，隨后局部腫脹、疼痛，小腿無(wú)力，行路困難。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)減少或完全消失，而被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)反較正常側(cè)增加。由于肌肉收縮。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱斷裂處可觸及一橫溝，并有明顯壓痛。,,Thompsons試驗(yàn)Matles試驗(yàn)O’Bri

8、en針試驗(yàn)Copeland試驗(yàn),診斷,,Thompsons試驗(yàn),Thompsons試驗(yàn)可以清楚地顯示跟腱足否斷裂。令患者俯臥，雙足下垂于檢查床緣，捏擠腓腸肌，如足不出現(xiàn)跖屈，即表明跟腱晰裂。,各種體位下的檢查,,Matles試驗(yàn),Matles試驗(yàn)，也是患者俯臥位時(shí)進(jìn)行。屈膝90度，患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)踝部更處于背伸位，這是因?yàn)楦煲褦嗔?，腓腸肌、比目魚(yú)肌聯(lián)合肌腱與跟骨相連接的肌腱已缺乏張力，這樣因?yàn)橹匦年P(guān)系，而致患側(cè)足部較健側(cè)更顯背伸

9、。,O’Brien針試驗(yàn),O’Brien針試驗(yàn)，患著同樣處于俯臥位，用一枚皮下針刺入離跟腱附著于根骨處的近端10cm處。這樣針尖即位于跟腱組織內(nèi)，然后試驗(yàn)者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時(shí)，如針能向近動(dòng)，則說(shuō)明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂。,Copeland試驗(yàn),將血壓計(jì)縛于患者腓腸肌處，加壓至100mmHg ，跖屈足，若跟腱斷裂則汞柱活動(dòng)輕微，若連續(xù)則壓力將升高至140mmHg。此種檢查方法比較少用。,跟腱斷裂的治療,跟腱

10、斷裂的治療目的在于恢復(fù)跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修復(fù)過(guò)程中盡力設(shè)法保持跟腱表面的平滑，以利跟臉的滑動(dòng)。1、非手術(shù)治療2、經(jīng)皮修復(fù)3、開(kāi)放手術(shù)治療,非手術(shù)治療,主要適合跟腱斷裂48小時(shí)以內(nèi)的閉合性損傷患者，其方法不一，有建議用長(zhǎng)腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進(jìn)行2~4個(gè)月不超過(guò)2cm的提踵練習(xí)；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內(nèi)行走，固定8周，繼而進(jìn)行4周2. 5cm內(nèi)的提踵鍛練。非手術(shù)

11、治療雖能通過(guò)足的跖屈使跟腱斷端接觸而愈合，但往往因瘢痕組織較多而失去去其堅(jiān)韌護(hù)性，再斷裂發(fā)牛率較高。此外，跟腱的相對(duì)延長(zhǎng)也使跖屈力量減弱，因而不能被臨床廣為接受，主要用于可長(zhǎng)期不活動(dòng)或有手術(shù)禁忌證的患者。,經(jīng)皮修復(fù),在跟腱兩側(cè)皮膚上各做三對(duì)小切口，一對(duì)切口在跟腱斷裂正中，另外兩對(duì)切口分別在距上、下斷端各2~3cm處，行雙8字縫合。以后相繼有改良的經(jīng)皮修復(fù)手術(shù)方法，術(shù)后傷口外觀較好，皮膚壞死率相對(duì)較低，但手術(shù)易損傷腓腸神經(jīng)，縫合效果也不如

12、開(kāi)放手術(shù)。再斷裂的發(fā)生率仍較高，因而也不適合于臨床普遍應(yīng)用。只用于對(duì)跟腱強(qiáng)度要求不高，有美容要求的患者。,開(kāi)放手術(shù)治療,對(duì)完全性跟腱斷裂施行開(kāi)放手術(shù)縫合效果最好，減少制動(dòng)時(shí)間，再斷裂的發(fā)生率也低。患者俯臥位，取跟腱后內(nèi)側(cè)縱切口長(zhǎng)約10cm，皮下組織應(yīng)盡可能少剝離，將它和腱鞘一起翻轉(zhuǎn)。清除血腫后顯露跟腱斷裂端。具體的跟腱斷裂修復(fù)手術(shù)方式多種多樣。,陳舊性跟腱斷裂,閉合性跟腱斷裂有時(shí)因尚有踝關(guān)節(jié)跖屈功能而被漏診，未能及時(shí)治療而成為陳舊性。

13、陳舊性跟腱斷裂因有腓腸肌萎縮、短縮及無(wú)力，踝關(guān)節(jié)不能自動(dòng)跖屈，常需做跟腱修補(bǔ)，而不應(yīng)勉強(qiáng)做端對(duì)端吻合，以免因跟腱短縮而發(fā)生足下垂畸形。,跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序,,術(shù)后康復(fù),跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù),跟腱斷裂康復(fù)訓(xùn)練的大體過(guò)程，康復(fù)的大前提是：安全第一，依據(jù)各自的本體感覺(jué)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。,跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù),,1,,,,,2,術(shù)后第一階段：保護(hù)和愈合期(第1-6周),術(shù)后第三階段：后期康復(fù),,3,術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動(dòng)(第7-12周),跟腱修

14、復(fù)術(shù)后的康復(fù),,,1,術(shù)后第一階段,（相關(guān)圖片見(jiàn)后面附件）,注意事項(xiàng),1、避免被動(dòng)牽伸跟腱2、應(yīng)把膝關(guān)節(jié)屈曲90°位下的主動(dòng)踝背屈限制在中立位（0°）3、避免熱敷4、避免長(zhǎng)時(shí)間下垂位,保護(hù)和愈合期,早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和保護(hù)下負(fù)重是術(shù)后第一階段最重要的內(nèi)容。因?yàn)樨?fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)可以促進(jìn)跟腱愈合和強(qiáng)度的增加，并且可以預(yù)防制動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響（如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、退行性關(guān)節(jié)炎、粘連形成和深靜腦血拴)。 患者在指導(dǎo)下每天

15、要做多次主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括踝的背屈、跖屈、內(nèi)翻和外翻。膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)主動(dòng)踝背屈應(yīng)限制在0°（中立位)。應(yīng)當(dāng)避免被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和牽伸，保護(hù)愈合中的跟腱免于被過(guò)度拉長(zhǎng)或斷裂。,保護(hù)和愈合期,當(dāng)患者開(kāi)始部分至完全負(fù)重時(shí)，這時(shí)便可以引入固定自行車練習(xí)。在蹬自行車時(shí)應(yīng)告訴患者用足后面(或足跟)負(fù)重而不要用前足。按摩瘢痕和輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng)可以促進(jìn)愈合，并防止關(guān)節(jié)粘連和僵直。冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫。應(yīng)該告訴患者全天內(nèi)

16、都要盡量抬高患肢，避免長(zhǎng)時(shí)間持重位。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次，舞次20分鐘。近端髖膝關(guān)節(jié)的練習(xí)應(yīng)采用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練方案。限制負(fù)重的患者可以使用開(kāi)鏈練習(xí)和等張練習(xí)機(jī)。,保護(hù)和愈合期,目標(biāo)保護(hù)修復(fù)的跟腱控制水腫和疼痛減少瘢痕形成改善背屈活動(dòng)度到中立位（0°）增加下下肢近端各組肌力到5/5級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下的漸進(jìn)性負(fù)重獨(dú)立完成家庭訓(xùn)練計(jì)劃,保護(hù)和愈合期,治療措施醫(yī)生指導(dǎo)下使用腋杖或手杖時(shí)，穿戴帶輪盤固定靴下漸進(jìn)負(fù)重

17、主動(dòng)踝背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻按摩瘢痕關(guān)節(jié)松動(dòng)近端肌力練習(xí)物理治療冷療,保護(hù)和愈合期,0-2周短腿支具固定，踝關(guān)節(jié)在中立位 在可耐受的情況下應(yīng)用拐杖部分負(fù)重 冰敷+局部加壓/脈沖磁療 在膝屈曲并有足踝保護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)跖屈、內(nèi)翻、外翻 抗阻股四頭肌、臀肌、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練,保護(hù)和愈合期,3周 短腿支具固定，踝關(guān)節(jié)在中立位 應(yīng)用拐杖漸進(jìn)部分負(fù)重行走 主動(dòng)+-輔助踝關(guān)節(jié)跖屈/足內(nèi)翻、足外翻訓(xùn)練（+-平衡板訓(xùn)練） 在踝關(guān)

18、節(jié)中立位加速足踝小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（跗骨間、距下、脛距關(guān)節(jié)） 抗阻股四頭肌、臀肌、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練,保護(hù)和愈合期,4周 主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練 應(yīng)用橡皮彈力繩進(jìn)行抗阻主動(dòng)跖屈、內(nèi)翻、外翻 部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練-等速運(yùn)動(dòng)低阻力訓(xùn)練（>30度/秒） 高坐低阻力足跟康復(fù)踏車訓(xùn)練,保護(hù)和愈合期,5周 去除足踝支具，部分患者可以到室外訓(xùn)練 雙腿提踵訓(xùn)練 部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練-等速運(yùn)動(dòng)中等阻力訓(xùn)練（20-30度/秒） 低座足跟康復(fù)踏車訓(xùn)練 打水

19、漂（Crawl swimming)訓(xùn)練（恢復(fù)時(shí)應(yīng)有人保護(hù)）,保護(hù)和愈合期,6周所有患者去除支具在室外平坦地面進(jìn)行行走訓(xùn)練 坐位常規(guī)跟腱延展訓(xùn)練 低阻力（被動(dòng)）旋轉(zhuǎn)肌力訓(xùn)練（內(nèi)翻抗阻、外翻抗阻）兩組 單腿平衡訓(xùn)練（健側(cè)---患側(cè)逐漸過(guò)渡） 行走步態(tài)分析,晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn),疼痛和水腫得到控制在醫(yī)生指導(dǎo)下可以負(fù)重踝背屈達(dá)到中立位(0°)下肢近端肌力達(dá)到5/5級(jí),跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù),,,,2,術(shù)后第二階段,（相關(guān)圖

20、片見(jiàn)后面附件）,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),進(jìn)入第二階段，在負(fù)重程度、增加患肢ROM及肌力增強(qiáng)上都有明顯的變化。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),主要目標(biāo) 恢復(fù)足夠的功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以滿足正 常步態(tài)(踝背屈15°)及上臺(tái)階的要求(踝背屈25°)。 恢復(fù)踝背屈、內(nèi)翻和外翻肌力到正常的5/5級(jí)?；謴?fù)正常步態(tài)。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),治療措施在保護(hù)下可耐受負(fù)重到完全負(fù)重練習(xí)步態(tài)，無(wú)痛時(shí)則可脫拐水下踏車系統(tǒng)練習(xí)步態(tài)鞋內(nèi)足跟墊幫助恢復(fù)正常步態(tài)主

21、動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻練習(xí)本體感覺(jué)訓(xùn)練等長(zhǎng)/等張力量練習(xí)：踝內(nèi)翻/外翻,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),早期的神經(jīng)肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，促進(jìn)本體感覺(jué)、神經(jīng)肌肉和平衡的恢復(fù)。隨著力量和平衡的恢復(fù)，練習(xí)模式也由雙下肢過(guò)渡到單側(cè)下肢。需要時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行瘢痕按摩、理療和輕微的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。,7~8周患者首先要在拐杖保護(hù)下佩戴支具完成患肢的完全負(fù)重，然后擺脫拐杖穿鞋完全負(fù)重。從足部支具到鞋的轉(zhuǎn)換過(guò)程中，可以在鞋中放一個(gè)足跟墊(通常會(huì)使踝跖屈20

22、76;-30°)。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),,隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，足跟墊的高度應(yīng)隨之遞減。當(dāng)患者的步態(tài)恢復(fù)正常時(shí)，就可以不用足跟墊了。正常的步態(tài)是脫拐行走的先決條件。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),踝泵踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾盡力回勾，就是腳用力回鉤到極限位置；跖屈是指前足盡力下踩的動(dòng)作，就是腳用力下踩到極限位置。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),背伸和跖屈,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),本階段可以開(kāi)始輕度的內(nèi)外翻等長(zhǎng)肌力練習(xí)，在后期可以借助皮筋來(lái)練習(xí)。通過(guò)在一個(gè)多軸

23、裝置上用自己的踝關(guān)節(jié)畫(huà)出字母的形狀來(lái)增強(qiáng)肌肉力量。當(dāng)已獲得足夠的關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)。就可以開(kāi)始練習(xí)小腿跖屈的兩塊主要肌肉了(腓腸肌和比目魚(yú)?。Ｔ谛g(shù)后6周時(shí)可以開(kāi)始膝屈由90°位的跖屈抗阻練習(xí)。到第8周時(shí)可以開(kāi)始膝伸直位的跖屈抗阻練習(xí)。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),在本階段還可以利用膝伸直位蹬踏裝置和屈腿器械來(lái)練習(xí)跖屈。此時(shí)的固定自行車練習(xí)要用前足負(fù)重，并逐漸加量。在踏車上進(jìn)行倒走可以強(qiáng)化離心性的跖屈控制能力。這些患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)倒走更舒服

24、，因?yàn)樗档土藛?dòng)的需求。也可以引入向前上臺(tái)階練習(xí)。臺(tái)階的高度可以逐漸增加(10cm，l5cm和20cm)。,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),在足踝保護(hù)下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下進(jìn)行延展） 中等阻力（被動(dòng)）旋轉(zhuǎn)肌力訓(xùn)練（內(nèi)翻抗阻、外翻抗阻）三組 坐位膝屈曲時(shí)足趾高抬訓(xùn)練（高阻力比目魚(yú)肌訓(xùn)練） 坐位膝伸直時(shí)足趾高抬訓(xùn)練（高阻力腓腸肌訓(xùn)練）,,在平衡杠支撐身體重量，強(qiáng)化自主步態(tài)訓(xùn)練 站立位進(jìn)行提踵訓(xùn)練+-肌電刺激 跑臺(tái)下進(jìn)行步態(tài)再教育 用前

25、足進(jìn)行康復(fù)踏車訓(xùn)練（15分鐘左右） 平衡訓(xùn)練（平衡板）,早期關(guān)節(jié)活動(dòng),9~12周 站立位小腿三頭肌延展訓(xùn)練； 站立位提踵抗阻訓(xùn)練（足趾著地，必要時(shí)可加肌電刺激）； 前足康復(fù)踏車耐力訓(xùn)練（30分鐘左右）；進(jìn)行抬足、落地步態(tài)訓(xùn)練，每步間隔12英寸，進(jìn)行向心和離心控制； 正向上坡行走、反向下坡行走；蹦床平衡訓(xùn)練。,注意事項(xiàng),1、避免治療性練習(xí)和功能性活動(dòng)中出 現(xiàn)疼痛。2、避免被動(dòng)牽伸跟腱。,跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù),,,,3,后

26、期康復(fù),后期康復(fù),16周 靈活性訓(xùn)練（太極拳） 跑步運(yùn)動(dòng)程序開(kāi)啟 多點(diǎn)等長(zhǎng)訓(xùn)練6個(gè)月 雙下肢對(duì)比 等速運(yùn)動(dòng)測(cè)試 步態(tài)分析研究 單腿提踵持續(xù)30秒,跟腱斷裂康復(fù)過(guò)程,跟腱康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，信心耐心不可少。固定期間防萎縮，靜力收縮腿抬高。拆除固定頭兩周，墊高足跟不負(fù)重。以后負(fù)重慢慢加，抗阻增力好辦法。肌力還有活動(dòng)度，兩項(xiàng)齊抓恢復(fù)快。本體感覺(jué)也重要，練習(xí)貓步走直線。半年長(zhǎng)出新組織，專項(xiàng)訓(xùn)練要增加。打好基礎(chǔ)再摸球，狀態(tài)好