1、中國(guó)高血壓防治指南 張曉艷,,高血壓分類,在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。,血壓水平的定義和分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,血壓測(cè)量,1、診所血壓測(cè)量（醫(yī)院） 2、自測(cè)血壓：家中自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診

2、所的140/90mmHg 3、動(dòng)態(tài)血壓：,,高血壓的評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,體重超重和肥胖 中度以上的飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白,國(guó)際上及我國(guó)流行病學(xué)已經(jīng)確定的病因,,影響預(yù)后的因素（一）分層的危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平(1~3級(jí))男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常（TC≧ 5.7mmol/L或LD

3、L-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管病家族史 一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖 腰圍男性≧ 85cm,女性≧ 80cm，BMI≧ 28KG/M2C反應(yīng)蛋白≧ 1mg/dl,,預(yù)后因素（二）靶器官損害,左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線)動(dòng)脈壁增厚蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高尿蛋白：30-300mg/24h 肌 酐：男性115~133

4、umol/L ； 女性107 ~ 124umol/L(1.2~2.0mg/dl),,預(yù)后因素(三)糖尿病,空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L(126mg/dl) 餐后血糖 ≥ 11.1mmol/L (200mg/dl),,預(yù)后因素（四）并存的臨床情況,,腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受

5、損(血cr男>133umol/L，女>124umo/L 蛋白尿>300mg/24h)腎功能衰竭（血cr>177umol/L）,血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,心血管危險(xiǎn)水平分層，量化估計(jì)預(yù)后,降壓治療的依據(jù)是什么？,危險(xiǎn)性分層靶器官損害并存的臨床情況,我們的措施,生活方式干預(yù)及藥物治療靶器官保護(hù)關(guān)注高血壓伴隨的其它危險(xiǎn)因素的干預(yù),,非藥物治

6、療措施,合理膳食、戒煙限酒、 適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡,藥物治療：六大類降壓藥物,利尿劑 β- 阻滯劑 鈣拮抗劑(CCB) ACE抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) α- 阻滯劑,降壓藥物的作用特點(diǎn),一、利尿劑: 噻嗪類：雙氫克尿噻、 吲達(dá)帕胺 袢利尿劑：速尿 特點(diǎn)：

7、降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 適應(yīng)癥： 輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。 副作用： 升高血糖、尿酸和血酯、引起低鉀血癥,二、 ß－受體阻滯劑；,通過(guò)減慢心率，減低心肌收縮力，降低心排血 量，減 低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。 代表藥物：美托洛爾（倍他樂(lè)克），卡維地洛（達(dá)利全） 特點(diǎn)：降壓作用緩慢，

8、1至2周起作用。 適應(yīng)癥：主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。 禁忌癥：心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周圍血管疾病。,三、Ca通道阻滯劑,此類藥主要通過(guò)降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。 常用藥物：硝苯地平緩釋片,波依定 ,絡(luò)活喜 特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。 適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適

9、用于老年人高血壓。 副作用：短效Ca通道阻滯劑可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長(zhǎng)期使用。避免舌下含服心痛定（III）,四 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,通過(guò)抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。 主要藥物有：卡托普利,依那普利, 苯那普利 不良反應(yīng)：干咳 適應(yīng)癥：高血壓合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病腎損害、高

10、血壓并周圍血管疾病。 禁忌癥：高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全肌酐>3mg (265umol/l)。,五： 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。 主要藥物：氯沙坦,纈沙坦,厄貝沙坦 特點(diǎn)：不引起咳嗽反應(yīng) 適應(yīng)癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。,六、ɑ受體阻滯劑,選擇性ɑ1受體阻滯劑通過(guò)對(duì)突觸后ɑ1受體阻滯,對(duì)抗去腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)

11、張、血壓下降。 代表藥物：特拉唑嗪 優(yōu) 點(diǎn)：作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)副作用 適應(yīng)癥： 高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動(dòng)脈夾層。 副作用：體位性低血壓及耐藥性,,血壓控制目標(biāo)值,一般高血壓患者<140/90 mmHg糖尿病或腎病患者<130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg

12、，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估,,特殊人群降壓治療,冠心病 b-阻滯劑， ACEI（或ARB），長(zhǎng)效鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑心力衰竭 b-阻滯劑， ACEI（或ARB），利尿劑妊賑高血壓 甲基多巴，拉貝洛爾，鈣拮抗劑，b-阻滯劑糖尿病 ACEI，ARB,,降壓藥物治療原則,1、從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量；高血壓在起始治療時(shí)采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療均是

13、合理的； 2、最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥1次3、2級(jí)以上的高血壓常采用兩種或兩種以上的聯(lián)合治療方案,,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,,1、利尿劑＋b-阻滯劑2、利尿劑＋ACE抑制劑(或ARB)3、二氫吡啶類鈣拮抗劑＋b-阻滯劑4、鈣拮抗劑＋ACE抑制劑(或ARB)5、a-阻滯劑＋b-阻滯劑,長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過(guò)程,,繼續(xù)治療血壓控制1年以上可減少劑量,治療3個(gè)月后，達(dá)到降壓目標(biāo)值,治療3個(gè)月后，未達(dá)到降壓目標(biāo)值,有明顯副

14、作用,增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥減少劑量,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素,調(diào)脂治療 大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果總膽固醇?3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療 沒(méi)有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)≥20%的病人，如果總膽固醇?3.5 mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療抗血小板治療糖尿病治療,,提高降壓治療依從性的措