1、1,內(nèi)科醫(yī)患溝通—案例解析,李 東 升湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院心內(nèi)科,2,醫(yī)療風(fēng)險無處不在,3,醫(yī)患溝通的重要,“兩會”期間，全國政協(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學(xué)會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當(dāng)都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。他認(rèn)為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感、具有對病人的關(guān)愛之心外，更重要的是學(xué)會與人溝通。,4,今天你溝通了嗎？,來自加拿大的報道：歐美國

2、家醫(yī)生和病人溝通的平均時間：德國為7.6分鐘，西班牙為7.8分鐘，荷蘭為10.2分鐘，比利時為15分鐘。門診溝通時間最長的為加拿大和美國，平均17.6分鐘,每個病人每天 5分鐘,5,傳統(tǒng)上醫(yī)患關(guān)系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)模式之上，關(guān)系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學(xué)模式之上，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的平等，首先要加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通。 世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)

3、生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?6,生物---心理---社會醫(yī)學(xué)術(shù)模式醫(yī)生是服務(wù)---征得患者的同意醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系---醫(yī)患關(guān)系的法律化，雙方約定 權(quán)利義務(wù)，共同參與的醫(yī)患關(guān)系。,現(xiàn)代轉(zhuǎn)變,7,醫(yī)患關(guān)系緊張不信任的表現(xiàn),患者 █ 錄音－醫(yī)生的談話進(jìn)行 █ 筆記－診療情況 █

4、 錄相－醫(yī)生的操作 █ 隱滿病情－考醫(yī)生醫(yī)生戒備 █ 不積極突破舊的方案 █ 不敢創(chuàng)新 █ 能推就推，不超越專業(yè)范圍 █ 不敢講真話 █ 不敢真心交流,8,患者心態(tài),█ 求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)的期望值較高，不希望后果不好。 █ 高度自我，醫(yī)護(hù)人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。 █ 耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。 █ 醫(yī)療費(fèi)用不能太高

5、█ 尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。 █ 個別患者有錢、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝， 可以唯所欲為。 █ 發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。 █ 醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽(yù)危機(jī)。,9,醫(yī)務(wù)人員心態(tài),患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)當(dāng)聽醫(yī)生的話。患者太多，沒有時間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價不是醫(yī)院

6、定的，患者無理對醫(yī)院提出費(fèi)用過高問題。工作太忙，職業(yè)風(fēng)險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實(shí)施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問題?；颊呤欠褚嫖?。,10,溝通的基礎(chǔ),站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機(jī)—預(yù)后承受力真誠、信任態(tài)度、仔細(xì)、關(guān)心自我保護(hù),11,社會公德必須建立在平等、相互尊重的基礎(chǔ)

7、上，彼此不分貴賤、互敬互讓、和睦相處。 醫(yī)生對患者應(yīng)理解、溝通、關(guān)心、負(fù)責(zé)、認(rèn)真，提高技術(shù)水平，保證準(zhǔn)確、安全醫(yī)療。,12,精湛的醫(yī)術(shù)，良好的醫(yī)德，良好的溝通能力和熟悉法律，尊重患者權(quán)利，做到安全醫(yī)療。,現(xiàn)代的醫(yī)生應(yīng)具備的要素,13,患者也不能是上帝，也不能凌駕于醫(yī)生之上，也不能提出不合乎科學(xué)的無理要求，更不能依權(quán)或依錢仗勢，歧視、打鬧、污辱醫(yī)務(wù)人員。,14,溝通，為什么溝而不通----患者投訴,案例 1 我住院兩天

8、了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫(yī)生護(hù)士，他們說不是他們的責(zé)任，讓我找護(hù)理員，找護(hù)理員又說病人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護(hù)理員說：“要按規(guī)定時間換?！蔽矣X得很不滿意。 點(diǎn)評：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個整體，崗位職責(zé)分工只是醫(yī)院內(nèi)部的事，與病人無關(guān)。為病人提供舒適的生活服務(wù)用品是每一個工作人員的職責(zé)，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責(zé)任范圍，應(yīng)主動尋找相應(yīng)人員幫助解決。,15,患者投訴,案例 2 晚上7：30我到急診科看

9、病，病人不多，但醫(yī)生三言兩語就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點(diǎn)像…..這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。 點(diǎn)評：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質(zhì)，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎(chǔ)。,16,患者投訴,案例 3 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了

10、三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？ 點(diǎn)評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計(jì)需要的時間，給他一個明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。,17,患者投訴,案例 4 我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術(shù)，一直服華法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗(yàn)血。她說:“杭州醫(yī)生認(rèn)為6個月化驗(yàn)一次就可以了，上次化驗(yàn)是正常的。”醫(yī)生說

11、要是6個月化驗(yàn)一次，就不要到臺州醫(yī)院來看了。點(diǎn)評：不要輕易否認(rèn)別人的觀點(diǎn)，要講出你的觀點(diǎn)更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。,18,讓我們一起來溝通,案例 1 高血壓——門診患者患者，男性，40歲，因體檢發(fā)現(xiàn)血壓高到門診就診。袁醫(yī)生接診，測量病人血壓160/105mmHg，心率76次/分鐘，其它無異常發(fā)現(xiàn)。袁醫(yī)生建議病人服用降壓藥物治療。病人認(rèn)為自己沒有癥狀，不愿意服用

12、藥物，問有沒有什么方法可以治好。袁醫(yī)生說，高血壓就沒有辦法可以治好，不用藥就隨時會發(fā)生腦溢血、心梗甚至突然死亡，還有可能發(fā)生腎臟衰竭。病人害怕，讓袁醫(yī)生趕緊開藥。第五天，病人再次到門診就診，對袁醫(yī)生大吵大鬧，說吃了袁醫(yī)生開的藥，不僅血壓沒有降下來，還出現(xiàn)了頭痛、咳嗽、心慌等不適，還沒有治療前舒服。,19,讓我們一起來溝通,案例 1 高血壓——門診患者 劉醫(yī)生詳細(xì)詢問病史后發(fā)現(xiàn)，病人情緒緊張，夜間睡眠不好

13、，擔(dān)心自己隨時會血管爆炸，血壓160/110mmHg，心率96次/分鐘，體型肥胖，喜食油膩、口味重的食物。劉醫(yī)生告知病人：高血壓分兩大類，一類為繼發(fā)性高血壓，就是其它病引起的血壓高，只要找到原發(fā)病血壓就可以治好，一類為原發(fā)性，病因還不清楚，需要長期服用降壓藥將血壓控制好。并且告訴病人，他現(xiàn)在的不適，一方面是因?yàn)榻祲核幬锏母弊饔盟?，一方面是因?yàn)椴∪司o張、焦慮所致。高血壓長期控制不好會引起心、腦、腎的問題，但只要控制好就不會用大的危害。一

14、番話說得病人直點(diǎn)頭。劉醫(yī)生有給病人開具了相關(guān)檢查排除了繼發(fā)性高血壓，調(diào)整了降壓藥物，并詳細(xì)告訴病人服藥方法及可能出現(xiàn)的副作用。還指導(dǎo)病人控制飲食，少鹽少油，適當(dāng)鍛煉減輕體重，短期服用抗焦慮藥物改善睡眠?，F(xiàn)在病人血壓控制良好。,20,點(diǎn)評,1.袁醫(yī)生在診治疾病過程中只注重病人的血壓，沒有與病人充分溝通。雖然也講明了高血壓的危害，但用詞不當(dāng)。讓病人產(chǎn)生了誤解，引起了病人的恐慌、焦慮。再加上對病人服藥的必要性、副作用觀察交代不到位，結(jié)果導(dǎo)致病

15、人不滿意。2.劉醫(yī)生更注重生物-心理-社會模式。他不僅注重病人高血壓病因的檢查，還關(guān)注到病人焦慮、緊張的心理狀態(tài)，同時進(jìn)行了生活方式的干預(yù)，取得了良好的溝通效果。,21,讓我們一起來溝通,案例 2 冠心病——門診、住院患者患者，男性，54歲，因發(fā)作性胸悶半年到心內(nèi)科門診就診。門診王醫(yī)生體檢測血壓正常，常規(guī)心電圖正常，做心臟運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（平板運(yùn)動試驗(yàn)）時病人出現(xiàn)心率下降，心電圖顯示心肌明顯缺血。,22,讓我們一起來溝通,案例 2

16、冠心病——門診、住院患者王醫(yī)生建議病人住院治療，病人拒絕，溝通如下：王醫(yī)生：根據(jù)你現(xiàn)在的檢查結(jié)果來看，考慮你患有嚴(yán)重冠心病，并且隨時有發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險，要立即住院治療。病人：我現(xiàn)在好好的，平時身體好的很，你讓我住什么院啊？王醫(yī)生：好吧，我現(xiàn)在給你開點(diǎn)藥。病人：我又沒有病，你讓我吃哪門子藥??？王醫(yī)生：你做的平板運(yùn)動試驗(yàn)提示你有嚴(yán)重的冠心病，隨時有發(fā)生大面積心肌梗死，心衰，甚至猝死的風(fēng)險，我已經(jīng)在門診病歷上寫清楚，不住院后果自

17、負(fù)!病人：不看了，本來沒病，被你這樣一說，沒病也嚇出病來了！ 結(jié)果病人很生氣的走了。,23,讓我們一起來溝通,案例 2 冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發(fā)胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫(yī)生接診，體檢發(fā)現(xiàn)病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫(yī)生：您好！我是您的主管醫(yī)生，我姓李?，F(xiàn)在根據(jù)您的檢查結(jié)果，可能是心臟出了些問題，需要住院觀察。病人：什么問題？李醫(yī)生：目前考慮是冠心病，就是給心臟供血的

18、血管發(fā)生了堵塞。我們的心臟好比是汽車的發(fā)動機(jī)，冠狀動脈血管就像是發(fā)動機(jī)的供油管道，如果供油管道里面有很多油垢，供油就不暢通，發(fā)動機(jī)就會出問題。病人：是不是就是心臟病啊？嚴(yán)重嗎？,24,讓我們一起來溝通,案例 2 冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發(fā)胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫(yī)生接診，體檢發(fā)現(xiàn)病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫(yī)生：冠心病只是心臟病的一種。從目前情況來看，您有一根冠狀動脈血管狹窄比較

19、嚴(yán)重，但還沒有完全堵塞。我們每個人心臟上面有三根冠狀動脈血管，每根血管給不同區(qū)域的心肌供血，如果右側(cè)冠狀動脈狹窄嚴(yán)重，就會引起心跳減慢，嚴(yán)重時會暈倒。如果完全堵塞就叫心肌梗死，如果發(fā)生心梗，抽血化驗(yàn)指標(biāo)會高，您現(xiàn)在化驗(yàn)結(jié)果還好，應(yīng)該還沒到心梗地步，不要緊張。病人：平時好好的，怎么突然就得心臟病了？還這么嚴(yán)重！,25,讓我們一起來溝通,案例 2 冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發(fā)胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫(yī)生接診

20、，體檢發(fā)現(xiàn)病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫(yī)生：冠心病就是這樣的，因?yàn)檠軆?nèi)的斑塊是常年累月緩慢形成的，很多病人平時可以癥狀不明顯，甚至沒有任何不適，直到發(fā)生心肌梗死才發(fā)現(xiàn)，我國著名笑星侯耀文就是因?yàn)樾墓Ｍ蝗蝗ナ赖?。何況你平時還是有胸悶癥狀，上次門診檢查也有明顯問題。病人：哦！原來是這樣啊。那怎么辦？,26,讓我們一起來溝通,案例 2 冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發(fā)胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房

21、李醫(yī)生接診，體檢發(fā)現(xiàn)病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫(yī)生：冠心病治療主要有三種方法：一是藥物治療，藥物治療是基礎(chǔ)，有些藥物要終身服用，平時還要備好救心丸等急救藥物。二是支架治療，在狹窄嚴(yán)重的情況下，要通過支架將血管重新開通，從您現(xiàn)在的情況看，可能需要搭支架。三是外科搭橋，就是另外取血管將狹窄血管的兩端接上，需要外科開刀。病人：還這么嚴(yán)重?。∧勤s緊給我搭支架吧。,27,讓我們一起來溝通,案例 2 冠心病——門診、住院

22、患者一月后，病人突發(fā)胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫(yī)生接診，體檢發(fā)現(xiàn)病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫(yī)生：您不要急！做支架后需要吃一種叫“波立維”的藥，主要是防止支架內(nèi)形成新的血栓，但現(xiàn)在您頭部有血腫，要等血腫吸收后才能做。病人：哦！謝謝李醫(yī)生。半月后，病人做冠狀動脈造影提示右側(cè)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，行支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。,28,點(diǎn)評,1.王醫(yī)生在接診病人后通過詢問病史及必要的輔助檢查很快為病人做出了

23、冠心病的診斷，并且告知了病人可能發(fā)生的風(fēng)險，建議病人住院治療，是一名很有臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生。2.王醫(yī)生因?yàn)殚T診病人較多，與病人溝通不充分，導(dǎo)致病人產(chǎn)生抵觸情緒，未使病人得到有效的治療。首先，王醫(yī)生在溝通中過多的使用了醫(yī)學(xué)術(shù)語如：“冠心病”、“心肌梗死”、“猝死”等，病人不能理解。其次，溝通過于簡單、生硬，應(yīng)將冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，可能發(fā)生的后果及預(yù)防、治療的方法告知患者。第三，王醫(yī)生只是將病人可能發(fā)生的后果簡單羅列，并讓病人簽字，否則后果

24、自負(fù)，讓病人感覺醫(yī)生在夸大病情，推卸責(zé)任。3.李醫(yī)生在與病人溝通中先自我介紹，態(tài)度和藹，同情病人的疾苦。李醫(yī)生較好地應(yīng)用打比方、舉例等方法與病人進(jìn)行了有效溝通，病人最終得到最有效的治療。,29,讓我們一起來溝通,案例 3 糖尿病、腎病、胃病——住院患者患者，女性，66歲，因患“糖尿病”、“冠心病”、“肺部感染”、“腎功能不全”、“胃病”住院治療。病人病情危重。病人丈夫68歲，為某單位退休領(lǐng)導(dǎo)，聽力下降。,30,讓我們一起來溝通,案

25、例 3 糖尿病、腎病、胃病——住院患者主管醫(yī)生與患者家屬溝通病情如下。醫(yī)生：老爺子，你出來！家屬沒聽見。醫(yī)生加大嗓門：老爺子，沒聽見??？叫你出來下！家屬面露不悅，隨醫(yī)生到病房外。醫(yī)生：你老伴病情十分嚴(yán)重，同時合并有心功能衰竭、腎功能衰竭，還有嚴(yán)重的肺部感染，隨時會病情進(jìn)一步加重風(fēng)險，隨時可能死亡。你聽明白沒？家屬大怒，說：我老伴長期生病，送醫(yī)院是來治病的，不是來送死的，你還問我聽明白沒？我還要問你聽明白沒！結(jié)果兩人大吵

26、一架，病人家屬要求投訴醫(yī)生。,31,點(diǎn)評,該案例醫(yī)生在與病人家屬溝通時沒有注意病人家屬的情緒反應(yīng)。病人家屬為單位退休領(lǐng)導(dǎo)，有一定社會地位，病人病情危重，家屬情緒緊張、焦慮，擔(dān)心、害怕。因此，與該病人家屬進(jìn)行病情溝通時，醫(yī)生態(tài)度應(yīng)該溫和，要注意語氣、語調(diào)。比如說：某領(lǐng)導(dǎo)，請您跟我到辦公室來一下！介紹病情時要具體，既要將病人病情告知家屬，又要盡量避免對家屬的不良刺激。如：現(xiàn)在病情如何如何，需要如何檢查及治療，以后可能會如何等等。盡量少用反問

27、句，如“你聽明白了嗎？”、“聽懂沒有？”，可以改為“我剛才說的您有沒有不明白的地方？”、“不清楚的您可以問我”等等。,32,讓我們一起來溝通,案例 4 診治不及時 患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生后讓其到專科就診。到達(dá)?？剖液?，當(dāng)班護(hù)士說“值班醫(yī)師不在已經(jīng)外出急會診，10分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因?yàn)闆_動是魔鬼……?！奔覍倭⒖檀笈?，質(zhì)問為什么通知了醫(yī)生還不在？當(dāng)事醫(yī)生回來后答到

28、“我在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴(yán)重、更危險些，我是權(quán)衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當(dāng)你碰到兩個學(xué)生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你會先救哪一個……”家屬認(rèn)為醫(yī)院診治不及時，要求討個說法。,33,注意點(diǎn),本案例語言表達(dá)上非常有問題。應(yīng)當(dāng)回答您稍等，醫(yī)生正趕來。醫(yī)生沒必要舉例，不恰當(dāng)。明確目標(biāo)：要明確目的，建立信任，互相理解，確認(rèn)談判的結(jié)果是什么，目標(biāo)是什么

29、，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標(biāo)。信任第一，科學(xué)第二，溝通中反復(fù)講科學(xué)的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經(jīng)常要去重復(fù)他的話，這樣馬上會給對方一種感覺：我對你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動心弦的語言去跟他溝通。,34,抬高自己，貶低別人,案例： 一發(fā)熱病人確診病因后治療10余天仍發(fā)熱，患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院當(dāng)天患者體溫即降至正常，負(fù)責(zé)醫(yī)師沒